Приложение 1. Информированное добровольное согласие

Приложение 1
к Порядку проведения плановых
телемедицинских консультаций
в краевых медицинских организациях

Информированное добровольное согласие
на проведение телемедицинской консультации

Я, _________________________________________________________________

      (Ф.И.О. пациента/законного представителя) (число, месяц, год

                                 рождения)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________,

настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 19 Федерального

закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан  в

Российской Федерации", согласно моей воле, в  доступной   для   меня

форме,     проинформирован(а)     о     необходимости     проведения

телемедицинской консультации по поводу:

а) моей болезни

б) болезни моего несовершеннолетнего ребенка _______________________

                                       (Ф.И.О. представляемого лица)

представляемого мной на основании __________________________________

                                      (наименование и реквизиты

                                   правоустанавливающего документа,

                                          кем, когда выдан).

1. Я  получил(а)  полные   и   всесторонние   разъяснения,   включая

исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях   и

задачах проведения телемедицинской консультации.

2. Я добровольно, в соответствии со статьей 20 Федерального   закона

от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах   охраны   здоровья   граждан   в

Российской Федерации", даю свое согласие на проведение  мне   (лицу,

законным  представителем   которого   я   являюсь)   телемедицинской

консультации специалиста КГБУЗ "__________________________________".

3. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской  консультации,

проинформирован(а) о рисках и пользе телемедицинской консультации.

4. Я  осознаю,   что   полученные   в   результате   телемедицинской

консультации заключения будут иметь рекомендательный характер, и что

дальнейшее ведение случая моей болезни   (болезни   лица,   законным

представителем которого я являюсь) будет осуществляться по  решениям

непосредственно лечащего врача.

5. Я  оповещен(а),  что   информация   обо   мне   (лице,   законным

представителем которого я являюсь)   и   моих   медицинских   данных

(медицинских данных лица,   законным   представителем   которого   я

являюсь) будет конфиденциальной и может быть   раскрыта   только   в

ситуациях,   предусмотренных   Федеральным   законом   от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об  основах   охраны   здоровья   граждан   в   Российской

Федерации".

6. Я  оповещен(а) и добровольно даю согласие на то, что   заключение

специалиста   о   моем   здоровье   (о   здоровье   лица,   законным

представителем которого я являюсь), а также результаты   проведенных

исследований, будут размещены   в   "АРМ-поликлиника"   региональной

медицинской информационной системы.

7. Я удостоверяю, что текст информированного добровольного  согласия

на  телемедицинскую  консультацию   мною   прочитан,   мне   понятно

назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и  меня

удовлетворяют _____________________________________________________.

                 (число, месяц, год) (подпись, инициалы, фамилия

                     пациента или его законного представителя)

Настоящий документ оформлен: ______________________________________.

                                (должность, подпись, инициалы,

                                     фамилия лечащего врача)