Приложение 2. Протокол телемедицинской консультации

Приложение 2
к Порядку проведения плановых
телемедицинских консультаций
в краевых медицинских организациях

Протокол
телемедицинской консультации

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
2.	Дата рождения пациента
3.	Анамнез заболевания пациента
4.	Анамнез жизни пациента
5.	Перенесенные и хронические заболевания
6.	Данные физикального обследования (антропометрические данные, температура, пульс, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, другое)
7.	Диагноз основной
8.	Диагноз сопутствующий, осложнения
9.	Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
10.	Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
11.	Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации Алтайского края
12.	Проводимое лечение
13.	Информация о выполнении рекомендаций краевой медицинской организации 3 уровня (при повторной телемедицинской консультации)
14.	Список присоединенных файлов (обязательно наличие скан-копии информированного добровольного согласия пациента на проведение телемедицинской консультации)
15.	Заключение по результатам телемедицинской консультации
16.	Рекомендации по лекарственной терапии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при

наличии), должность, место

работы врача-консультанта          (подпись)         (дата)