Приложение N 3. Запрос о предоставлении услуги "Выдача разрешений на проведение работ по созданию искусственного земельного участка в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и более муниципальных образований (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

Приложение N 3
к Административному регламенту,
службы по контролю в области
градостроительной деятельности
Красноярского края по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешений
на проведение работ по созданию
искусственного земельного участка
в случае создания искусственного
земельного участка на территориях двух
и более муниципальных образований
(муниципальных округов, городских округов,
муниципальных районов)"

ФОРМА к варианту 1

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное соглашение)___________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица: ;

ОГРН:__________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

место нахождения и адрес:______________________________________________ .

     Сведения о представителе заявителя:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:______ ;

реквизиты документа,  подтверждающего  полномочия   представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 2

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица: ;

ОГРН:__________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

место нахождения и адрес:______________________________________________ .

     Сведения о представителе заявителя:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:______ ;

реквизиты документа,  подтверждающего  полномочия   представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 3

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица: ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

ОГРИП:_________________________________________________________________ ;

адрес  места    нахождения     (места     жительства     индивидуального

предпринимателя): _____________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 4

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Сведения об индивидуальном предпринимателе:

ФИО индивидуального предпринимателя____________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

ОГРНИП:________________________________________________________________ .

     Сведения о представителе заявителя:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:______ ;

реквизиты документа,  подтверждающего  полномочия   представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 5

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Сведения о заявителе:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность:______________________ ;

серия, номер:__________________________________________________________ ;

кем выдан:_____________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

телефон:_______________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 6

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность представителя:________ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

    от имени (сведения о доверителе):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места проживания:________________________________________________ ;

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 7

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Реквизиты    положительного    заключения    экспертизы    проектной

документации  объекта  капитального  строительства   (в     случаях, если

проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со  статьей  49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата заключения:________________________________________________ ;

кем выдано: ___________________________________________________________ .

     Реквизиты   приказа   об   утверждении   положительного   заключения

государственной экологической экспертизы проектной  документации  объекта

капитального  строительства  (в  случаях,  если  проектная   документация

подлежит  экологической  экспертизе  в   соответствии   со     статьей 49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата приказа: __________________________________________________ ;

наименование органа, утвердившего заключение: _________________________ .

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица:________________________________________ ;

ОГРН:__________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

место нахождения и адрес:______________________________________________ .

    Сведения о представителе заявителя:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:______ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 8

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Реквизиты    положительного    заключения    экспертизы    проектной

документации  объекта  капитального  строительства   (в     случаях, если

проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со  статьей  49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата заключения:________________________________________________ ;

кем выдано: ___________________________________________________________ .

     Реквизиты   приказа   об   утверждении   положительного   заключения

государственной экологической экспертизы проектной  документации  объекта

капитального  строительства  (в  случаях,  если  проектная   документация

подлежит  экологической  экспертизе  в   соответствии   со     статьей 49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата приказа: __________________________________________________ ;

наименование органа, утвердившего заключение: _________________________ .

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица:________________________________________ ;

ОГРН:__________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

место нахождения и адрес:______________________________________________ .

    Сведения о представителе заявителя:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:______ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 9

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Реквизиты    положительного    заключения    экспертизы    проектной

документации  объекта  капитального  строительства   (в     случаях, если

проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со  статьей  49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата заключения:________________________________________________ ;

кем выдано: ___________________________________________________________ .

     Реквизиты   приказа   об   утверждении   положительного   заключения

государственной экологической экспертизы проектной  документации  объекта

капитального  строительства  (в  случаях,  если  проектная   документация

подлежит  экологической  экспертизе  в   соответствии   со     статьей 49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата приказа: __________________________________________________ ;

наименование органа, утвердившего заключение: _________________________ .

номер, дата приказа: __________________________________________________ ;

наименование органа, утвердившего заключение: _________________________ .

     Сведения о заявителе - индивидуальном предпринимателе:

фамилия, имя, отчество (при наличии):__________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

ОГРИП:_________________________________________________________________ ;

адрес места нахождения (места жительства индивидуального предпринимателя)

:______________________________________________________________________ ;

телефон:_______________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 10

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Реквизиты    положительного    заключения    экспертизы    проектной

документации  объекта  капитального  строительства   (в     случаях, если

проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со  статьей  49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата заключения:________________________________________________ ;

кем выдано: ___________________________________________________________ .

     Реквизиты   приказа   об   утверждении   положительного   заключения

государственной экологической экспертизы проектной  документации  объекта

капитального  строительства  (в  случаях,  если  проектная   документация

подлежит  экологической  экспертизе  в   соответствии   со     статьей 49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата приказа: __________________________________________________ ;

наименование органа, утвердившего заключение: _________________________ .

номер, дата приказа: __________________________________________________ ;

наименование органа, утвердившего заключение: _________________________ .

     Сведения о заявителе об индивидуальном предпринимателе:

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

ОГРНИП:________________________________________________________________ ;

адрес места нахождения (места жительства индивидуального предпринимателя)

:______________________________________________________________________ .

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя:_________________________________________________________ ;

реквизиты документа,  подтверждающего  полномочия   представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 11

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Реквизиты    положительного    заключения    экспертизы    проектной

документации  объекта  капитального  строительства   (в     случаях, если

проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со  статьей  49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата заключения:________________________________________________ ;

кем выдано: ___________________________________________________________ .

     Реквизиты   приказа   об   утверждении   положительного   заключения

государственной экологической экспертизы проектной  документации  объекта

капитального  строительства  (в  случаях,  если  проектная   документация

подлежит  экологической  экспертизе  в   соответствии   со     статьей 49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата приказа: __________________________________________________ ;

наименование органа, утвердившего заключение: _________________________ .

номер, дата приказа: __________________________________________________ ;

наименование органа, утвердившего заключение: _________________________ .

     Сведения о заявителе:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность:______________________ ;

серия, номер:__________________________________________________________ ;

кем выдан:_____________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

телефон:_______________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 12

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ     по созданию

искусственного земельного участка:_______________________________________

                                          (адрес (местоположение)

                                             земельного участка)

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование   органа   государственной   власти   или   органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное

соглашение)_____________________________________________________________.

     Реквизиты    положительного    заключения    экспертизы    проектной

документации  объекта  капитального  строительства   (в     случаях, если

проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со  статьей  49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата заключения:________________________________________________ ;

кем выдано: ___________________________________________________________ .

     Реквизиты   приказа   об   утверждении   положительного   заключения

государственной экологической экспертизы проектной  документации  объекта

капитального  строительства  (в  случаях,  если  проектная   документация

подлежит  экологической  экспертизе  в   соответствии   со     статьей 49

Градостроительного кодекса Российской Федерации):

номер, дата приказа: __________________________________________________ ;

наименование органа, утвердившего заключение: _________________________ .

номер, дата приказа: __________________________________________________ ;

наименование органа, утвердившего заключение: _________________________ .

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.: _______________________________________________________________;

адрес места жительства: ;

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя:_________________________________________________________ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

от имени (сведения о доверителе):

ФИО:___________________________________________________________________ ;

адрес места проживания: _______________________________________________.

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 13

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу внести изменения в разрешение на проведение работ по  созданию

искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Необходимо внести изменение в разрешение в связи (нужное указать):

- с внесением изменений в следующие документы: _________________________;

- с необходимостью продлить срок действия разрешения до:_______________ .

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование  органа  государственной  власти  или  органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное соглашение)____________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица:________________________________________ ;

ОГРН: __________________________________________________________________;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

место нахождения и адрес: .

Сведения о представителе заявителя:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:______ ;

реквизиты документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 14

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу внести изменения в разрешение на проведение работ по  созданию

искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Необходимо внести изменение в разрешение в связи (нужное указать):

- с внесением изменений в следующие документы: _________________________;

- с необходимостью продлить срок действия разрешения до:_______________ .

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование  органа  государственной  власти  или  органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное соглашение)____________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица: ;

ОГРН:__________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

место нахождения и адрес:______________________________________________ .

Сведения о представителе заявителя:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:______ ;

реквизиты документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 15

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу внести изменения в разрешение на проведение работ по  созданию

искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Необходимо внести изменение в разрешение в связи (нужное указать):

- с внесением изменений в следующие документы: _________________________;

- с необходимостью продлить срок действия разрешения до:_______________ .

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование  органа  государственной  власти  или  органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное соглашение)____________________________.

Сведения о заявителе - индивидуальном предпринимателе:

фамилия, имя, отчество (при наличии):__________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

ОГРИП:_________________________________________________________________ ;

адрес    места    нахождения    (места     жительства     индивидуального

предпринимателя):______________________________________________________ ;

телефон: .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 16

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу внести изменения в разрешение на проведение работ по  созданию

искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Необходимо внести изменение в разрешение в связи (нужное указать):

- с внесением изменений в следующие документы: _________________________;

- с необходимостью продлить срок действия разрешения до:_______________ .

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование  органа  государственной  власти  или  органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное соглашение)____________________________.

     Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

ОГРНИП:________________________________________________________________ .

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя:_________________________________________________________ ;

реквизиты документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и  дата): ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 17

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу внести изменения в разрешение на проведение работ по  созданию

искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Необходимо внести изменение в разрешение в связи (нужное указать):

- с внесением изменений в следующие документы: _________________________;

- с необходимостью продлить срок действия разрешения до:_______________ .

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование  органа  государственной  власти  или  органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное соглашение)____________________________.

    Сведения о заявителе:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность:______________________ ;

серия, номер:__________________________________________________________ ;

кем выдан:_____________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

телефон:_______________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 18

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу внести изменения в разрешение на проведение работ по  созданию

искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Необходимо внести изменение в разрешение в связи (нужное указать):

- с внесением изменений в следующие документы: _________________________;

- с необходимостью продлить срок действия разрешения до:_______________ .

     Реквизиты разрешения на создание искусственного земельного участка:

дата разрешения________________________________________________________ ;

номер разрешения ______________________________________________________ ;

наименование органа, выдавшего разрешение _____________________________ .

     Реквизиты договора  о  создании  искусственного  земельного  участка

(концессионного соглашения):

наименование договора (концессионного соглашения) _____________________ ;

дата договора (концессионного соглашения)______________________________ ;

номер договора (концессионного соглашения) (при наличии)_______________ ;

наименование  органа  государственной  власти  или  органа  местного

самоуправления, с которым заключен  договор  на  создание  искусственного

земельного участка (концессионное соглашение)___________________________.

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя:_________________________________________________________ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     от имени (сведения о доверителе):

ФИО:___________________________________________________________________ ;

адрес места проживания:________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 19

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу выдать дубликат разрешения на  проведение  работ  по  созданию

искусственного земельного участка.

     сведения о ранее выданном разрешении на проведение работ по созданию

искусственного земельного участка:

серия и номер документа:_______________________________________________ ;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

наименование органа, выдавшего документ:_______________________________ ;

субъект РФ: ____________________________________________________________.

     Причины выдачи дубликата:

порча:  да,  нет;

утрата:  да,  нет.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица:________________________________________ ;

ОГРН:__________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

место нахождения и адрес:______________________________________________ .

     Сведения о представителе заявителя:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:______ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 20

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу выдать дубликат разрешения на  проведение  работ  по  созданию

искусственного земельного участка.

     сведения о ранее выданном разрешении на проведение работ по созданию

искусственного земельного участка:

серия и номер документа:_______________________________________________ ;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

наименование органа, выдавшего документ:_______________________________ ;

субъект РФ: ____________________________________________________________.

     Причины выдачи дубликата:

порча:  да,  нет;

утрата:  да,  нет.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица:________________________________________ ;

ОГРН:__________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

место нахождения и адрес:______________________________________________ .

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя:_________________________________________________________ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 21

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу выдать дубликат разрешения на  проведение  работ  по  созданию

искусственного земельного участка.

     сведения о ранее выданном разрешении на проведение работ по созданию

искусственного земельного участка:

серия и номер документа:_______________________________________________ ;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

наименование органа, выдавшего документ:_______________________________ ;

субъект РФ: ____________________________________________________________.

     Причины выдачи дубликата:

порча:  да,  нет;

утрата:  да,  нет.

     Сведения о заявителе - индивидуальном предпринимателе:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

ОГРИП:_________________________________________________________________ ;

адрес    места    нахождения    (места     жительства     индивидуального

предпринимателя):______________________________________________________ ;

телефон: _______________________________________________________________.

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 22

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу выдать дубликат разрешения на  проведение  работ  по  созданию

искусственного земельного участка.

     сведения о ранее выданном разрешении на проведение работ по созданию

искусственного земельного участка:

серия и номер документа:_______________________________________________ ;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

наименование органа, выдавшего документ:_______________________________ ;

субъект РФ: ____________________________________________________________.

     Причины выдачи дубликата:

порча:  да,  нет;

утрата:  да,  нет.

     Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

ОГРНИП:________________________________________________________________ .

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя:_________________________________________________________ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона: .

     Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 23

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу выдать дубликат разрешения на  проведение  работ  по  созданию

искусственного земельного участка.

     сведения о ранее выданном разрешении на проведение работ по созданию

искусственного земельного участка:

серия и номер документа:_______________________________________________ ;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

наименование органа, выдавшего документ:_______________________________ ;

субъект РФ: ____________________________________________________________.

     Причины выдачи дубликата:

порча:  да,  нет;

утрата:  да,  нет.

     Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии):__________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность:______________________ ;

серия, номер:__________________________________________________________ ;

кем выдан:_____________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

телефон:_______________________________________________________________ .

    Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 24

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу выдать дубликат разрешения на  проведение  работ  по  созданию

искусственного земельного участка.

     сведения о ранее выданном разрешении на проведение работ по созданию

искусственного земельного участка:

серия и номер документа:_______________________________________________ ;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

наименование органа, выдавшего документ:_______________________________ ;

субъект РФ: ____________________________________________________________.

     Причины выдачи дубликата:

порча:  да,  нет;

утрата:  да,  нет.

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя:_________________________________________________________ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     от имени (сведения о доверителе):

ФИО:___________________________________________________________________ ;

адрес места проживания:________________________________________________ .

    Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 25

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу исправить опечатку и (или)  ошибку  в  выданном  в  результате

предоставлении услуги документе:

наименование документа:________________________________________________ ;

N документа:___________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

срок действия:_________________________________________________________ ;

сведения  указанные  в  выданном  документе  подлежащие исправлению:___ ;

корректные сведения:___________________________________________________ ;

основание внесения изменений/исправлений:______________________________ .

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица:________________________________________ ;

ОГРН:__________________________________________________________________ ;

ИНН: .

     Сведения о представителе заявителя:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:______ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

    Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 26

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу исправить опечатку и (или)  ошибку  в  выданном  в  результате

предоставлении услуги документе:

наименование документа:________________________________________________ ;

N документа:___________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

срок действия:_________________________________________________________ ;

сведения  указанные  в  выданном  документе  подлежащие исправлению:___ ;

корректные сведения:___________________________________________________ ;

основание внесения изменений/исправлений:______________________________ .

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

наименование юридического лица:________________________________________ ;

ОГРН:__________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ .

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя:_________________________________________________________ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

    Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 27

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу исправить опечатку и (или)  ошибку  в  выданном  в  результате

предоставлении услуги документе:

наименование документа:________________________________________________ ;

N документа:___________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

срок действия:_________________________________________________________ ;

сведения  указанные  в  выданном  документе  подлежащие исправлению:___ ;

корректные сведения:___________________________________________________ ;

основание внесения изменений/исправлений:______________________________ .

     Сведения о заявителе - индивидуальном предпринимателе:

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

ОГРИП:_________________________________________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность:______________________ ;

серия, номер:__________________________________________________________ ;

кем выдан:_____________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

адрес  места  нахождения      (места       жительства     индивидуального

предпринимателя):______________________________________________________ ;

телефон:_______________________________________________________________ .

    Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 28

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу исправить опечатку и (или)  ошибку  в  выданном  в  результате

предоставлении услуги документе:

наименование документа:________________________________________________ ;

N документа:___________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

срок действия:_________________________________________________________ ;

сведения  указанные  в  выданном  документе  подлежащие исправлению:___ ;

корректные сведения:___________________________________________________ ;

основание внесения изменений/исправлений:______________________________ .

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя:_________________________________________________________ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

     Сведения о заявителе (доверителе):

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:________________________________ ;

ИНН:___________________________________________________________________ ;

ОГРНИП:________________________________________________________________ .

    Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 29

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу исправить опечатку и (или)  ошибку  в  выданном  в  результате

предоставлении услуги документе:

наименование документа:________________________________________________ ;

N документа:___________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

срок действия:_________________________________________________________ ;

сведения  указанные  в  выданном  документе  подлежащие исправлению:___ ;

корректные сведения:___________________________________________________ ;

основание внесения изменений/исправлений:______________________________ .

     Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии):__________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование документа, удостоверяющего личность:______________________ ;

серия, номер:__________________________________________________________ ;

кем выдан:_____________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

телефон:_______________________________________________________________ .

    Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации:

ФОРМА к варианту 30

                             Наименование органа власти (организации)

                             ____________________________________________

                           Запрос

            о предоставлении услуги "Выдача разрешений

 на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

        в случае создания искусственного земельного участка

        на территориях двух и более муниципальных образований

    (муниципальных округов, городских округов, муниципальных районов)"

     Прошу исправить опечатку и (или)  ошибку  в  выданном  в  результате

предоставлении услуги документе:

наименование документа:________________________________________________ ;

N документа:___________________________________________________________ ;

дата выдачи:___________________________________________________________ ;

срок действия:_________________________________________________________ ;

сведения  указанные  в  выданном  документе  подлежащие исправлению:___ ;

корректные сведения:___________________________________________________ ;

основание внесения изменений/исправлений:______________________________ .

     Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняются  при   обращении

представителя):

Ф.И.О.:________________________________________________________________ ;

адрес места жительства:________________________________________________ ;

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя:_________________________________________________________ ;

реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  (номер

и дата):_______________________________________________________________ ;

номер телефона:________________________________________________________ .

от имени (сведения о доверителе):

ФИО (при их наличии):__________________________________________________ ;

адрес места проживания:________________________________________________ .

    Способ получения результата Услуги:

 лично в Органе власти;

 в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ).

     Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

подпись:_______________________________________________________________ ;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_______________________________ ;

дата: __.__________.____ г.

     Перечень  прилагаемых  к  запросу  заявителя  документов     и (или)

информации: