Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение недополученных доходов
в связи с оказанием банных услуг

                                   Согласие

  на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных

                       данных для распространения

     Настоящим я, ,  паспорт  серии  N  ___,  выдан   ______________, код

подразделения     __________,     зарегистрированный      по      адресу:

____________________, адрес электронной почты:  ______,  номер  телефона:

____________,  руководствуясь  статьей  10.1   Федерального     закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  заявляю  о   согласии на

обработку  администрацией  города  Полярные   Зори   с   подведомственной

территорией (ОГРН 1025100817510, ИНН 5117100493),  зарегистрированной  по

адресу:  Мурманская  область,  г. Полярные  Зори,  ул. Сивко,  д. 1, моих

персональных данных с целью участия в отборе  на  получение   субсидии на

возмещение недополученных доходов в связи с оказанием банных услуг, в том

числе на распространение, использование и хранение представленных данных,

в том  числе  на  получение  необходимых  документов  из  соответствующих

органов, требуемых для предоставления субсидий, размещение на официальном

сайте города, а также передачу моих персональных данных третьему  лицу  в

следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты	Дополнительные условия
Персональные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
	Адрес
	ИНН/ОГРН

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с  даты  подачи

заявки, необходимой  для  участия  в  отборе  на  получение   субсидии на

возмещение недополученных доходов в связи с оказанием банных услуг,  и  в

течение трех лет, следующих за годом получения субсидии.

     Оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  на   обработку

персональных данных в любое время путем подачи письменного заявления.

___________ ___________ _____________________________

   (дата)    (подпись)     (расшифровка подписи)