Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Заявление о получении социальных налоговых вычетов по налогу на доходы физических лиц в упрощенном порядке (форма по КНД 1150130)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу ФНС России
от 12.10.2023 г. N БВ-7-11/734@

 

                             /------------------------\
                         ИНН |                        |
                             \------------------------/
                                                       /--------\
                                                   Стр.|  001   |
                                                       \--------/

 

     Форма по КНД 1150130
                                       Заявление
 о получении социальных налоговых вычетов по налогу на доходы физических лиц в упрощенном порядке

 

                                       /--------\                  /------------------------------\
Представляется в налоговый орган (код) |        |  Номер заявления |                              |
                                       \--------/                  \------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/

 

В порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 221.1 Налогового кодекса Российской Федерации, прошу
                    /------\
предоставить мне за |      | год следующие социальные налоговые вычеты в упрощенном порядке:
                    \------/

 

/-\  1 -  в  сумме,  уплаченной  за  обучение  в   организациях,   осуществляющих   образовательную
| |       деятельность, а также за обучение моих брата (сестры)  в  возрасте  до  24  лет,  супруга
\-/       (супруги)  по  очной  форме  обучения  в  организациях,  осуществляющих   образовательную
          деятельность;

 

     2 -  в сумме, уплаченной за обучение моих детей в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте до
          18 лет, бывших подопечных после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет
          по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность;

 

     3 -  в сумме, уплаченной за медицинские услуги (за исключением расходов по дорогостоящим видам
          лечения),  оказанные  медицинскими  организациями,   индивидуальными   предпринимателями,
          осуществляющими медицинскую деятельность, мне, моим супругу (супруге),  родителям,  детям
          (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет (до  24  лет,  если  дети  (в   том числе
          усыновленные)  являются  обучающимися   по   очной   форме   обучения   в   организациях,
          осуществляющих образовательную деятельность), подопечным в возрасте  до  18  лет  (бывшим
          подопечным, после прекращения  опеки  или  попечительства,  обучающимся  по   очной форме
          обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, в  возрасте  до  24
          лет);

 

     4 -  в сумме, уплаченной за медицинские  услуги  по  дорогостоящим  видам  лечения,  оказанные
          медицинскими   организациями,    индивидуальными    предпринимателями,    осуществляющими
          медицинскую деятельность, мне, моим супругу (супруге),  родителям,  детям  (в  том  числе
          усыновленным) в возрасте до 18 лет (до 24 лет,  если  дети  (в  том  числе  усыновленные)
          являются  обучающимися  по  очной   форме   обучения   в   организациях,   осуществляющих
          образовательную деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет (бывшим подопечным,  после
          прекращения опеки или попечительства, обучающимся по очной форме обучения в организациях,
          осуществляющих образовательную деятельность, в возрасте до 24 лет);

 

     5 -  в  сумме  страховых  взносов,  уплаченных  мной  по   договорам     добровольного личного
          страхования, а также по  договорам  добровольного  страхования  моих  супруга  (супруги),
          родителей, детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в
          том числе усыновленные) являются обучающимися по очной  форме  обучения  в  организациях,
          осуществляющих образовательную деятельность), подопечных в возрасте  до  18  лет  (бывших
          подопечных, после прекращения  опеки  или  попечительства,  обучающихся  по   очной форме
          обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, в  возрасте  до  24
          лет);

 

     6 -  в сумме уплаченных мной пенсионных взносов  по  договору  (договорам)  негосударственного
          пенсионного обеспечения, заключенному (заключенным) с негосударственным пенсионным фондом
          в мою пользу и (или) в пользу членов семьи и (или) близких родственников в соответствии с
          Семейным кодексом  Российской  Федерации  (супругов,  родителей  и  детей,  в   том числе
          усыновителей и усыновленных, дедушки,  бабушки  и  внуков,  полнородных  и  неполнородных
          (имеющих общих отца или мать) братьев и сестер), детей-инвалидов, находящихся под  опекой
          (попечительством);

 

     7 -  в  сумме  уплаченных  мной  страховых  взносов  по  договору  (договорам)   добровольного
          пенсионного страхования, заключенному  (заключенным)  со  страховой  организацией   в мою
          пользу и (или) в пользу супруга (в том числе  вдовы,  вдовца),  родителей  (в  том  числе
          усыновителей),  детей-инвалидов  (в  том  числе  усыновленных,  находящихся    под опекой
          (попечительством);

 

     8 -  в  сумме  уплаченных  мной  страховых  взносов  по  договору  (договорам)   добровольного
          страхования  жизни,  если  такие  договоры  заключаются  на  срок  не  менее  пяти   лет,
          заключенному (заключенным) со страховой организацией  в  мою  пользу  и  (или)  в  пользу
          супруга (в том числе вдовы, вдовца), родителей (в том числе усыновителей), детей  (в  том
          числе усыновленных, находящихся под опекой (попечительством);

 

     9 -  в сумме, уплаченной за физкультурно-оздоровительные услуги, оказанные мне, моим детям  (в
          том числе усыновленным) в возрасте до  18  лет  (до  24  лет,  если  дети  (в   том числе
          усыновленные)  являются  обучающимися   по   очной   форме   обучения   в   организациях,
          осуществляющих образовательную деятельность), подопечным в возрасте  до  18  лет  (бывшим
          подопечным, после прекращения  опеки  или  попечительства,  обучающимся  по   очной форме
          обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, в  возрасте  до  24
          лет),   физкультурно-спортивными   организациями,   индивидуальными    предпринимателями,
          осуществляющими деятельность в области физической культуры и спорта в качестве  основного
          вида деятельности.

 

                             /------------------------\
                         ИНН |                        |
                             \------------------------/
                                                       /--------\
                                                   Стр.|        |
                                                       \--------/

 

    Сведения, подтверждающие право на получение социальных налоговых вычетов в сумме, уплаченной
    за обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, а также за обучение
       моих брата (сестры) в возрасте до 24 лет, супруга (супруги) по очной форме обучения
                 в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

 

Сведения об образовательной организации / индивидуальном предпринимателе, осуществляющем
образовательную деятельность:
 
     (наименование организации / фамилия, имя, отчество(1) индивидуального предпринимателя)
    /-------------------------\         /--------------------\
ИНН |                         |     КПП |                    |
    \-------------------------/         \--------------------/
Сведения о физическом лице, которому оказаны образовательные услуги:
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /---------------------------------\
ИНН(2)         |                                 |
               \---------------------------------/
Сумма расходов на обучение, в отношении которых заявлено право на получение социального налогового
вычета, с учетом ограничений, установленных абзацем восьмым пункта 2 статьи 219 Налогового кодекса
Российской Федерации, а также с учетом общей суммы налогооблагаемых доходов, к которым возможно
применение налоговых вычетов
                    /-------------------------------\ /-----\
                    |                               | |     |
                    \-------------------------------/.\-----/

 

   Сведения, подтверждающие право на получение социальных налоговых вычетов в сумме, уплаченной
  за обучение моих детей в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте до 18 лет, бывших подопечных
      после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет по очной форме обучения
                  в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

 

Сведения об образовательной организации / индивидуальном предпринимателе, осуществляющем
образовательную деятельность:
 
       (наименование организации / фамилия, имя, отчество(1) индивидуального предпринимателя)
    /-------------------------\         /--------------------\
ИНН |                         |     КПП |                    |
    \-------------------------/         \--------------------/
Сведения о физическом лице, которому оказаны образовательные услуги:
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /---------------------------------\
ИНН(2)         |                                 |
               \---------------------------------/
Сумма расходов на обучение, в отношении которых заявлено право на получение социального налогового
вычета, с учетом ограничений, установленных абзацем первым подпункта 2 пункта 1 статьи 219
Налогового кодекса Российской Федерации, а также с учетом общей суммы налогооблагаемых доходов, к
которым возможно применение налоговых вычетов
               /---------------------------------\ /-------\
               |                                 | |       |
               \---------------------------------/.\-------/

 

                             /------------------------\
                         ИНН |                        |
                             \------------------------/
                                                       /--------\
                                                   Стр.|        |
                                                       \--------/

 

  Сведения, подтверждающие право на получение социальных налоговых вычетов в сумме, уплаченной
   за медицинские услуги (за исключением расходов по дорогостоящим видам лечения), оказанные
  медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую
     деятельность, мне, моим супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным)
  в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися
по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность), подопечным
в возрасте до 18 лет (бывшим подопечным, после прекращения опеки или попечительства, обучающимся
по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность,
                                 в возрасте до 24 лет)

 

Сведения о медицинской организации / индивидуальном предпринимателе, осуществляющем медицинскую
деятельность:
 
(наименование медицинской организации / фамилия, имя, отчество(1) индивидуального предпринимателя)
    /-------------------------\         /--------------------\
ИНН |                         |     КПП |                    |
    \-------------------------/         \--------------------/
Сведения о физическом лице, которому оказаны медицинские услуги:
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /---------------------------------\
ИНН(2)         |                                 |
               \---------------------------------/
Сумма расходов на медицинские услуги, в отношении которых заявлено право на получение социального
налогового вычета, с учетом ограничений, установленных абзацем восьмым пункта 2 статьи 219
Налогового кодекса Российской Федерации, а также с учетом общей суммы налогооблагаемых доходов, к
которым возможно применение налоговых вычетов
               /---------------------------------\ /-------\
               |                                 | |       |
               \---------------------------------/.\-------/

 

  Сведения, подтверждающие право на получение социальных налоговых вычетов в сумме, уплаченной
  за медицинские услуги по дорогостоящим видам лечения, оказанные медицинскими организациями,
индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, мне, моим супругу
 (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если
 дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися по очной форме обучения в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет (бывшим подопечным,
после прекращения опеки или попечительства, обучающимся по очной форме обучения в организациях,
          осуществляющих образовательную деятельность, в возрасте до 24 лет)

 

Сведения о медицинской организации / индивидуальном предпринимателе, осуществляющем медицинскую
деятельность:
 
(наименование медицинской организации / фамилия, имя, отчество(1) индивидуального предпринимателя)
    /-------------------------\         /--------------------\
ИНН |                         |     КПП |                    |
    \-------------------------/         \--------------------/
Сведения о физическом лице, которому оказаны медицинские услуги:
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /---------------------------------\
ИНН(2)         |                                 |
               \---------------------------------/
Сумма расходов на медицинские услуги, в отношении которых заявлено право на получение социального
налогового вычета, с учетом общей суммы налогооблагаемых доходов, к которым возможно применение
налоговых вычетов
               /---------------------------------\ /-----\
               |                                 | |     |
               \---------------------------------/.\-----/

 

                             /------------------------\
                         ИНН |                        |
                             \------------------------/
                                                       /--------\
                                                   Стр.|        |
                                                       \--------/

 

   Сведения, подтверждающие право на получение социальных налоговых вычетов в сумме страховых
   взносов, уплаченных по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам
добровольного страхования моих супруга (супруги), родителей, детей (в том числе усыновленных)
 в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися
     по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность),
подопечных в возрасте до 18 лет (бывших подопечных, после прекращения опеки или попечительства,
обучающихся по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность,
                                       в возрасте до 24 лет)

 

Сведения о страховой организации:
 
                                  (наименование организации)
    /-------------------------\         /--------------------\
ИНН |                         |     КПП |                    |
    \-------------------------/         \--------------------/
Сведения о физическом лице, в пользу которого заключен договор добровольного страхования:
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /---------------------------------\
ИНН(2)         |                                 |
               \---------------------------------/
               /-------------------\                  /--------------------------------------------\
Дата договора  |                   |  Номер договора  |                                            |
               \-------------------/                  \--------------------------------------------/
Сумма расходов по договору (договорам) добровольного страхования, в отношении которых заявлено право
на получение социального налогового вычета, с учетом ограничений, установленных абзацем восьмым
пункта 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, а также с учетом общей суммы
налогооблагаемых доходов, к которым возможно применение налоговых вычетов
               /-------------------------------\ /-----\
               |                               | |     |
               \-------------------------------/.\-----/

 

    Сведения, подтверждающие право на получение социальных налоговых вычетов в сумме уплаченных
      пенсионных взносов по договору (договорам) негосударственного пенсионного обеспечения,
      заключенному (заключенным) с негосударственным пенсионным фондом в мою пользу и (или)
   в пользу членов моей семьи и (или) близких родственников в соответствии с Семейным кодексом
    Российской Федерации (супругов, родителей и детей, в том числе усыновителей и усыновленных,
   дедушки, бабушки и внуков, полнородных и неполнородных (имеющих общих отца или мать) братьев
             и сестер), детей-инвалидов, находящихся под опекой (попечительством)

 

Сведения о негосударственном пенсионном фонде, оказывающем услуги негосударственного пенсионного
обеспечения:
 
                                      (наименование организации)
    /-------------------------\         /--------------------\
ИНН |                         |     КПП |                    |
    \-------------------------/         \--------------------/
Сведения о физическом лице, в пользу которого заключен договор негосударственного пенсионного
обеспечения:
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /---------------------------------\
ИНН(2)         |                                 |
               \---------------------------------/
               /-------------------\                  /--------------------------------------------\
Дата договора  |                   |  Номер договора  |                                            |
               \-------------------/                  \--------------------------------------------/
Сумма расходов по договору (договорам) негосударственного пенсионного обеспечения, в отношении
которых заявлено право на получение социального налогового вычета, с учетом ограничений,
установленных абзацем восьмым пункта 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации,
а также с учетом общей суммы налогооблагаемых доходов, к которым возможно применение налоговых
вычетов
               /------------------------------\ /-----\
               |                              | |     |
               \------------------------------/.\-----/

 

                             /------------------------\
                         ИНН |                        |
                             \------------------------/
                                                       /--------\
                                                   Стр.|        |
                                                       \--------/

 

  Сведения, подтверждающие право на получение социальных налоговых вычетов в сумме уплаченных
  страховых взносов по договору (договорам) добровольного пенсионного страхования, заключенному
(заключенным) со страховой организацией в мою пользу и (или) в пользу супруга (в том числе вдовы,
   вдовца), родителей (в том числе усыновителей), детей-инвалидов (в том числе усыновленных,
                           находящихся под опекой (попечительством)

 

Сведения о страховой организации:
 
                                (наименование организации)

 

    /-------------------------\         /--------------------\
ИНН |                         |     КПП |                    |
    \-------------------------/         \--------------------/

 

Сведения о физическом лице, в пользу которого заключен договор добровольного пенсионного
страхования:
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /---------------------------------\
ИНН(2)         |                                 |
               \---------------------------------/
               /-------------------\                  /--------------------------------------------\
Дата договора  |                   |  Номер договора  |                                            |
               \-------------------/                  \--------------------------------------------/

 

Сумма расходов по договору (договорам) добровольного пенсионного страхования, в отношении которых
заявлено право на получение социального налогового вычета, с учетом ограничений, установленных
абзацем восьмым пункта 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, а также с учетом общей
суммы налогооблагаемых доходов, к которым возможно применение налоговых вычетов
               /------------------------------\ /-------\
               |                              | |       |
               \------------------------------/.\-------/
   Сведения, подтверждающие право на получение социальных налоговых вычетов в сумме уплаченных
   мной страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни, если такие
     договоры заключаются на срок не менее пяти лет, заключенному (заключенным) со страховой
    организацией в мою пользу и (или) в пользу супруга (в том числе вдовы, вдовца), родителей
      (в том числе усыновителей), детей (в том числе усыновленных, находящихся под опекой
                                       (попечительством)

 

Сведения о страховой организации:
 
                                   (наименование организации)
    /-------------------------\         /--------------------\
ИНН |                         |     КПП |                    |
    \-------------------------/         \--------------------/

 

Сведения о физическом лице, в пользу которого заключен договор добровольного страхования жизни:
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /---------------------------------\
ИНН(2)         |                                 |
               \---------------------------------/
               /-------------------\                  /--------------------------------------------\
Дата договора  |                   |  Номер договора  |                                            |
               \-------------------/                  \--------------------------------------------/

 

Сумма расходов по договору (договорам) добровольного страхования жизни, в отношении которых заявлено
право на получение социального налогового вычета, с учетом ограничений, установленных абзацем
восьмым пункта 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, а также с учетом общей суммы
налогооблагаемых доходов, к которым возможно применение налоговых вычетов

 

                           /------------------------------\ /-------\
                           |                              | |       |
                           \------------------------------/.\-------/

 

                             /------------------------\
                         ИНН |                        |
                             \------------------------/
                                                       /--------\
                                                   Стр.|        |
                                                       \--------/

 

 Сведения, подтверждающие право на получение социальных налоговых вычетов в сумме, уплаченной
 за физкультурно-оздоровительные услуги, оказанные мне, моим детям (в том числе усыновленным)
 в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися
    по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность),
подопечным в возрасте до 18 лет (бывшим подопечным, после прекращения опеки или попечительства,
обучающимся по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность,
в возрасте до 24 лет), физкультурно-спортивными организациями, индивидуальными предпринимателями,
      осуществляющими деятельность в области физической культуры и спорта в качестве
                              основного вида деятельности

 

Сведения о физкультурно-спортивной организации / индивидуальном предпринимателе, осуществляющем
деятельность в области физической культуры и спорта:
 
     (наименование организации / фамилия, имя, отчество(1) индивидуального предпринимателя)

 

    /-------------------------\         /--------------------\
ИНН |                         |     КПП |                    |
    \-------------------------/         \--------------------/

 

Сведения о физическом лице, которому оказаны физкультурно-оздоровительные услуги:
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /---------------------------------\
ИНН(2)         |                                 |
               \---------------------------------/

 

Сумма расходов на физкультурно-оздоровительные услуги, в отношении которых заявлено право на
получение социального налогового вычета, с учетом ограничений, установленных абзацем восьмым
пункта 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, а также с учетом общей суммы
налогооблагаемых доходов, к которым возможно применение налоговых вычетов
               /--------------------------------\ /-------\
               |                                | |       |
               \--------------------------------/.\-------/

 

                             /------------------------\
                         ИНН |                        |
                             \------------------------/
                                                       /--------\
                                                   Стр.|        |
                                                       \--------/

 

Прошу перечислить сумму денежных средств, формирующих положительное сальдо единого налогового
счета, по данному заявлению на банковский счет по следующим реквизитам:
Наименование банка
 
    /-----------------------\
БИК |                       |
    \-----------------------/
                               /----------------------------------------------\
Номер счета налогоплательщика  |                                              |
                               \----------------------------------------------/
Получатель
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Фамилия        |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Имя            |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/
               /-----------------------------------------------------------------------------------\
Отчество(1)    |                                                                                   |
               \-----------------------------------------------------------------------------------/

 

------------------------------

1 Отчество указывается при наличии.

2 ИНН указывается при наличии.

------------------------------