Приложение N 1. Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган (форма по КНД 1151156)

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 08.11.2023 г. N ЕА-7-11/824@

+-+         +-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+штрих-код+-+     ИНН | | | | | | | | | | | | |

   2690 1015            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+

                    КПП | | | | | | | | | |Стр.|0|0|1|

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+

   Форма по КНД 1151156

                                         Справка

               об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                        +-+-+-+                 +-+-+-+-+

Номер справки | | | | | | | | | | | | |    Номер корректировки | | | |   Отчетный год  | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                        +-+-+-+                 +-+-+-+-+

Данные медицинской организации / индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность:

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(наименование медицинской организации / фамилия, имя, отчество(1) индивидуального предпринимателя)

                                                                   +-+  0 - нет

Налогоплательщик и пациент являются одним лицом                    | |  1 - да

                                                                   +-+

                                                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

Сумма расходов на оказанные медицинские услуги по коду услуги 1 | | | | | | | | | | | | | |.| | |

                                                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

                                                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

Сумма расходов на оказанные медицинские услуги по коду услуги 2 | | | | | | | | | | | | | |.| | |

                                                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

+-+         +-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+штрих-код+-+     ИНН | | | | | | | | | | | | |

   2690 1022            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+

                    КПП | | | | | | | | | |Стр.|0|0|2|

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+

(1) Данные заполняются, если налогоплательщик и пациент не являются одним лицом.

(2) ИНН указывается при наличии.

+-+           Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:                +-+

+-+           _____________________________ (подпись)          ___________________________ (дата)         +-+