Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах физического лица, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов на территории городского округа Самара

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения
об использовании донного грунта,
извлеченного при проведении
дноуглубительных и других работ,
связанных с изменением дна
и берегов водных объектов
на территории городского округа Самара"

Опросный лист
к заявлению о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах физического лица, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов на территории городского округа Самара

В      соответствии        со        статьей 7.2 Федерального закона

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об        организации         предоставления

государственных и муниципальных услуг"  прошу в целях предоставления

муниципальной  услуги "Принятие  решения  об  использовании  донного

грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных и других работ,

связанных с изменением дна  и  берегов водных объектов на территории

городского  округа  Самара" запросить  в  порядке  межведомственного

взаимодействия в ___________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                    находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая может

        быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" _____ 20___ г.    _________/________________________

                        (подпись)         (Ф.И.О.)