Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах физического лица, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов на территории городского округа Самара

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения
об использовании донного грунта,
извлеченного при проведении
дноуглубительных и других работ,
связанных с изменением дна
и берегов водных объектов
на территории городского округа Самара"

Форма
заявления о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах физического лица, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов на территории городского округа Самара

____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Заявление

___________________________________________________________________,

(полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического

      лица с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе

      индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя, отчество

                            (при наличии)

действующего на основании:

устава,

положения,

иное ______________________________________________________________,

                         (указать вид документа)

зарегистрированного _______________________________________________.

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес): ______________________________

Банковские реквизиты: ______________________________________________

В лице ____________________________________________________________,

            (должность, представитель, фамилия, имя, отчество

                               (при наличии)

дата рождения _______, паспорт _____________________________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан, код

___________________________________________________________________,

                           подразделения)

адрес проживания: _________________________________________________,

                       (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: _______________________________________________,

действующий от имени юридического лица:

без доверенности ___________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от

                   имени юридического лица без доверенности в силу

                         закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной __________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии) нотариуса,

                                                    округ)

"___" _____ _____ г., N в реестре _________________________________;

по иным основаниям ________________________________________________.

                          (наименование и реквизиты документа)

Прошу   рассмотреть   возможность   использования   донного  грунта,

извлеченного _______________________________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации,

                  муниципального образования, кадастровый номер

                земельного участка (при наличии), координаты части

                    водного объекта, используемого заявителем

                         для производства работ, площадь

                      акватории в кв. км, вид работ, объемы

                           извлекаемого донного грунта)

	для обеспечения муниципальных нужд;
	в интересах физического, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов.

                           (нужное отметить)

Приложения:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________.

Представленные  документы   и   сведения,   указанные  в  заявлении,

достоверны.

Способ получения документов _______________________________________.

                             (указать способ получения документов)

"___" _____ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

     (дата и время подачи заявления)

___________________    _____________________________________

(подпись заявителя)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)