Приложение N 2. Заявление о разрешении на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                         Председателю   Комиссии   по     подготовке

                         проекта правил землепользования и застройки

                         при   Главе   городского    округа   Самара

                         ___________________________________________

                                     Ф.И.О. (при наличии)

                         от ________________________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                          (для заявителя юридического лица - полное

                        наименование, организационно-правовая форма,

                           сведения о государственной регистрации,

                           место нахождения, контактная информация:

                             телефон, эл. почта; для заявителя

                         физического лица - фамилия, имя, отчество,

                         паспортные данные, регистрация по месту

                          жительства, адрес фактического проживания

                                          телефон)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного  строительства,  реконструкции   объекта   капитального

строительства

____________________________________________________________________

  (сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь,

  вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана

 земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального

  строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

Параметры    планируемых   к   размещению   объектов    капитального

строительства______________________________________________________.

Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного строительства, реконструкции    объекта    капитального

строительства   (инженерно-геологические  характеристики  земельного

участка,    конфигурация,  размер    земельного    участка    меньше

установленных   градостроительным  регламентом  размеров   земельных

участков, иные характеристики  земельного  участка)  неблагоприятные

для застройки ______________________________________________________

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

___________________________________________________________________.

          (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

____________________________________________________________________

         (указать способ получения результата предоставления

                государственной (муниципальной) услуги)

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,  в   порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации о персональных данных <1>.

____________________    ______________________    __________________

        (дата)                 (подпись)               (Ф.И.О.)