Приложение

Приложение
к приказу Министерства экологии
и устойчивого развития
Сахалинской области
от 30.11.2023 N 1-3.06-774/23

"Приложение 1
к административному регламенту предоставления
Министерством экологии и устойчивого развития
Сахалинской области государственной услуги
по установлению, изменению, прекращению существования
зон санитарной охраны источников питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения

                                                                  Образец

от ______________ N ____________

                                          Министру экологии и устойчивого

                                          развития Сахалинской области

                                          _______________________________

                                          693020, г. Южно-Сахалинск,

                                          Коммунистический проспект, 3 9б

                               Заявление

     Прошу установить,   изменить,   прекратить   существование   (нужное

подчеркнуть) зон санитарной охраны источников питьевого  и   хозяйственно

бытового водоснабжения - (указать   наименование,   местоположение,   вид

источника (подземный или поверхностный)).

     На    представленный    проект   зон   санитарной   охраны   имеется

санитарно-эпидемиологическое заключение (реквизиты, кем и когда выдано).

Необходимо указать.

Для юридического лица - наименование и   организационно-правовую   форму,

основной государственный регистрационный   номер записи о государственной

регистрации, идентификационный номер   налогоплательщика,   адрес   места

нахождения, телефон, факс и адрес электронной почты заявителя.

Для индивидуального предпринимателя -   Фамилию,   имя,   отчество   (при

наличии), данные документа,   удостоверяющего   личность,   адрес   места

жительства, телефон, факс и адрес электронной почты заявителя.

     Приложение: перечислить все документы, указать количество стр.

Руководитель ________________________________________________________ ФИО

                (наименование организации) (подпись) (расшифровка)

МП

ФИО исполнителя,

N телефона,

электронный адрес