Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи из списков молодых семей - участников мероприятия

Приложение 5
к Регламенту

                        В Администрацию Заводоуковского городского округа

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          код подразделения, дата выдачи)

                                             проживающей (его) по адресу:

                        _________________________________________________

                        телефон: ________________________________________

                                 Заявление

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг ___________________________________________ дата рожд.____________

паспорт: серия _______ N_____________, выданный _________________________

код подразделения _____________ дата ____________, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

Супруга __________________________________________ дата рожд.____________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

код подразделения _____________ дата ____________, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 1. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,  достигшего   14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,выдан (о) ________

_______________ код подразделения_____________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 2. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,  достигшего   14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,выдан (о) ________

_______________ код подразделения_____________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 3. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,  достигшего   14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,выдан (о) ________

_______________ код подразделения_____________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 4. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,  достигшего   14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,выдан (о) ________

_______________ код подразделения_____________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1)___________________________________________ _____________ ____________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

2)___________________________________________ _____________ ____________.

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________