Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 01.12.2023 N 031-06-839/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры
социальной поддержки
в виде единовременной
денежной выплаты
отдельных категорий
студентов и ординаторов,
имеющих несовершеннолетних
детей"

                               Форма

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

      "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки

      в виде единовременной денежной выплаты отдельных категорий

      студентов и ординаторов, имеющих несовершеннолетних детей"

                              Начальнику департамента

                              здравоохранения и социальной помощи

                              населению комитета по социальной политике

                              и культуре администрации города Иркутска

                              ___________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

                             Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                 заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адрес_________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

 заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                   документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

+-+

+-+ студентом (ординатором);

+-+

+-+ представителем студента (ординатора):

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу_______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

заявителя,  сведения  о  дате  выдачи  казанного документа и выдавшем его

                                 органе)

действующий(ая) на основании_____________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      представителя заявителя)

контактный телефон ________________________.

     Я  (заявитель, чьи интересы я представляю) (нужное отметить) являюсь

(является)    родителем    (усыновителем)    (нужное   отметить)  ребенка

(несовершеннолетних детей):

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата

           рождения ребенка (несовершеннолетних детей)

     В  соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска  от  3  декабря

2018 года  N 006-20-510824/8  "О дополнительной мере социальной поддержки

в  виде  единовременной  денежной выплаты отдельных категорий студентов и

ординаторов,    имеющих   несовершеннолетних  детей"  прошу  предоставить

дополнительную  меру  социальной поддержки в виде единовременной денежной

выплаты.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной  меры  социальной поддержки в виде единовременной денежной

выплаты, прошу (нужное отметить):

     вручить лично при обращении в департамент;

направлять по почтовому адресу__________________________________________.

                                    указать почтовый адрес

     направить  в  форме  электронного  документа посредством федеральной

государственной  информационной  системы "Единый портал государственных и

муниципальных        услуг       (функций)"    (электронный    адрес    в

информационно-телекоммуникационной                сети        "Интернет":

http://38.gosuslugi.ru);

     передать    в    Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

     передать     через    многофункциональный    центр    предоставления

государственных    и    муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1  статьи  16

Федерального  закона  от  27  июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

     копия  документа, удостоверяющего личность студента (ординатора), на

___л. в ___ экз.;

     копия документа, удостоверяющего личность представителя студента

     (ординатора)    (в    случае,    когда  заявление  о  предоставлении

муниципальной  услуги  и  прилагаемые  документы  подаются представителем

студента (ординатора), на ___ л. в ___экз.;

     копия  документа,  подтверждающего полномочия представителя студента

(ординатора)  (в  случае,  когда заявление о предоставлении муниципальной

услуги    и    прилагаемые  документы  подаются  представителем  студента

(ординатора), на ___ л. в ___ экз.;

     копии   (копии)  свидетельства  (свидетельств)  о  рождении  ребенка

(несовершеннолетних    детей)    и  (или)  паспорта  (паспортов)  ребенка

(несовершеннолетних  детей)  (при достижении ребенком возраста 14 лет) на

___л. в ___ экз.;

     справка,    подтверждающая    факт    очной    формы    обучения   в

профессиональной    образовательной    организации   или  образовательной

организации  высшего  образования,  расположенной  на  территории  города

Иркутска,  -  в  случае,  когда  заявление о предоставлении муниципальной

услуги  и  прилагаемые  документы подаются студентом очной формы обучения

профессиональной    образовательной    организации   или  образовательной

организации  высшего  образования,  расположенной  на  территории  города

Иркутска (его представителем), на ___ л.в. ___ экз.;

     +-+

     +-+    справка,   подтверждающая  факт  обучения  в  образовательной

организации    высшего    образования   или  организации  дополнительного

профессионального    образования,   расположенной  на  территории  города

Иркутска,  -  в  случае,  когда  заявление о предоставлении муниципальной

услуги  и  прилагаемые  документы  подаются  ординатором  образовательной

организации    высшего    образования   или  организации  дополнительного

профессионального    образования,   расположенной  на  территории  города

Иркутска (его представителем), на ____________ л. в ________ экз.;

     +-+

     +-+ копия свидетельства о заключении брака (при наличии) на ___ л. в

_____ экз.;

     +-+

     +-+  копия  свидетельства  о  расторжении  брака  (при  наличии)  на

________ л. в ________ экз.;

     +-+

     +-+    копия    документа,    подтверждающего  статус  единственного

(одинокого)

     родителя    ребенка  (детей)  _____________________________________,

                                    (указать документ, подтверждающий

                                        указанное обстоятельство)

на ___л. в ___ экз.;

     +-+

     +-+    копия    решения    суда  об  усыновлении  (удочерении)  либо

свидетельства  об  усыновлении (удочерении) - в случае, когда заявление и

прилагаемые  документы  подаются усыновителем ребенка (несовершеннолетних

детей), на ________ л. в __________ экз.;

     +-+

     +-+  справка  банка  или  иной  кредитной  организации  о реквизитах

лицевого счета на ____________ л. в _______________ экз.

     Документы,    представляемые   по  собственной  инициативе  студента

(ординатора):

     +-+

     +-+  документ,  подтверждающий  регистрацию  студента (ординатора) в

системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета, на ________ л. в

_________ экз.;

     +-+

     +-+  копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (в случае

отсутствия  в  паспорте  студента  (ординатора)  отметки о регистрации по

месту жительства в городе Иркутске) на _________ л. в _________ экз.

     Дата __________________ Подпись ______________"