Приложение N 4. Заявка на исключение из числа участников информационного взаимодействия в рамках федеральной государственной информационной системы "Федеральный реестр инвалидов"

Приложение N 4
к Регламенту информационного
взаимодействия в целях
организации представления
сведений органами и
организациями, указанными в
части пятой статьи 5.1
Федерального закона
от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ
"О социальной защите инвалидов
в Российской Федерации",
и пользователями федеральной
государственной
информационной
системы "Федеральный реестр
инвалидов", утвержденному
приказом Фонда пенсионного и
социального страхования
Российской Федерации
от 23 августа 2023 г. N 1586

Рекомендуемый образец

Заявка
на исключение из числа участников информационного
взаимодействия в рамках федеральной государственной
информационной системы "Федеральный реестр инвалидов"

Информация о федеральном органе исполнительной власти, исполнительном органе власти субъекта Российской Федерации, государственном внебюджетном фонде, предоставляющем государственные услуги инвалидам, иной организации, участвующей в предоставлении государственных услуг инвалидам (далее - орган власти/организация)
1.	Полное наименование органа власти/организации
2.	Краткое наименование органа власти/организации
3.	Вид сведений, в отношении которого орган власти/организация является поставщиком информации в федеральную государственную информационную систему "Федеральный реестр инвалидов" (далее - ФГИС ФРИ)
4.	Нормативное правовое основание для участия в ФГИС ФРИ в качестве поставщика информации
5.	Вид сведений, в отношении которого орган власти/организация является потребителем информации ФГИС ФРИ
6.	Нормативное правовое основание для участия в ФГИС ФРИ в качестве потребителя информации
7.	Основание для исключения из числа участников информационного взаимодействия в рамках ФГИС ФРИ
Информация о представителе органа власти/организации
8.	Фамилия
9.	Имя
10.	Отчество (при наличии)
11.	СНИЛС
12.	Адрес электронной почты для коммуникации с оператором ФГИС ФРИ
13.	Представитель органа власти/организации зарегистрирован в федеральной государственной информационной системе "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме" в качестве физического лица (да, нет)
14.	Сведения из сертификата квалифицированной электронной подписи, в том числе сведения о представителе органа власти/организации, сведения об органе власти/организации