Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
01.12.2023 N 1089-пП

Приложение N 1
к Порядку
выдачи удостоверений "Многодетная
семья Пензенской области"

                               В уполномоченный орган ____________ района

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                                  (ФИО (при наличии) родителя полностью),

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                           (адрес проживания)

                               __________________________________________

                                         (контактный телефон)

                                  Заявление

     Прошу  выдать  мне  удостоверение  "Многодетная   семья   Пензенской

области".

     Прошу  повторно  выдать   мне   удостоверение     "Многодетная семья

Пензенской области" в связи с рождением ___-го ребенка.

     Прошу  повторно  выдать   мне   удостоверение     "Многодетная семья

Пензенской области" в связи со сменой фамилии (установлением  расхождений

в записях).

     Прошу выдать дубликат удостоверения  "Многодетная  семья  Пензенской

области" в связи с утратой (приведением в негодность)  ранее  полученного

удостоверения: N __________________________, от "__" ____________ 20__ г.

на имя ____________________________ ____ года рождения.

     Прошу  выдать  мне  удостоверение  "Многодетная   семья   Пензенской

области" в связи гибелью (смертью) ___________ в возрасте от 18 до 23 лет

                                       ФИО

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных

в ходе участия в специальной военной операции.

     Состав семьи  (указать  ФИО,  сведения  о  родственных   связях, год

рождения):

     отец _________________________________________________________ г.р.,

     мать _________________________________________________________ г.р.,

     дети до восемнадцати лет:

     _________________________________________________________ _____ г.р.

     _________________________________________________________ _____ г.р.

     _________________________________________________________ _____ г.р.

     _________________________________________________________ _____ г.р.

     Документы прилагаются.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

___________________   __________________________

      (дата)                   (подпись)