Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (для физических лиц)

Приложение 2
к Административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОТКЛОНЕНИЕ ОТ ПРЕДЕЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ РАЗРЕШЕННОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ)

ЗАЯВЛЕНИЕ					N		Дата
					______________________________________ (наименование муниципального образования Ставропольского края)
	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ ИЛИ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
1.	О физическом лице:
	Фамилия, имя, отчество:
	Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
2.	Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства
	Предполагаемые параметры отклонения от предельных параметров разрешенного строительства:
	Местоположение и площадь земельного участка:
	Кадастровый номер земельного участка (при наличии):
	Сведения, подтверждающие наличие у земельного участка характеристик, неблагоприятных для застройки (размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельных участков либо конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики которых неблагоприятны для застройки) ___________________
3.	Адреса и телефоны заявителя или его представителя
		Заявитель: телефон адрес: адрес электронной почты __________________________
		Представитель заявителя: действующий(ая) в интересах на основании телефон адрес электронной почты ___________________________
4.	Способы получения результата предоставления услуги (отметить "V"):
	в случае обращения за предоставлением услуги в орган, предоставляющий услугу				1) на бумажном носителе в органе, предоставляющем услугу
					2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: ___________
					3) почтой по адресу местонахождения: ________________________
	в случае обращения за предоставлением услуги в многофункциональный центр				1) на бумажном носителе в многофункциональном центре
					2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: ___________
	в случае обращения за предоставлением услуги в электронной форме посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Ставропольского края				1) в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), Портале государственных и муниципальных услуг Ставропольского края
					2) в виде документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, в многофункциональном центре: _________________________________ (указать наименование и адрес многофункционального центра)
(подпись)						(инициалы, фамилия)