Приложение 4

Приложение 14
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
единовременных денежных
выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "4" декабря 2023 года N 860)

                                 Список

   граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

                 получением вреда здоровью в результате

   __________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью	Размер пособия (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
Итого необходимо бюджетных ассигнований

______________________________  ___________  ___________________

     (Глава администрации        (подпись)        (фамилия,

   муниципального образования                     инициалы)

        Республики Крым)                     М.П.

______________________________  ___________  ___________________

  (наименование должности        (подпись)        (фамилия,

 руководителя/уполномоченного                      инициалы)

      должностного лица                      М.П.

    Министерства труда и

     социальной защиты

      Республики Крым)

СОГЛАСОВАНО:

______________________________  ___________  ___________________

   (наименование должности       (подпись)       (фамилия,

 руководителя/уполномоченного                    инициалы)

      должностного лица                      М.П.

    Главного управления

   Министерства внутренних

   дел по Республике Крым)

______________________________  ___________  ___________________

  (наименование должности        (подпись)       (фамилия,

 руководителя/уполномоченного                    инициалы)

  должностного лица Главного                 М.П.

    управления МЧС России

      по Республике Крым)