Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Администрации
городского округа
"Город Архангельск"
от 4 декабря 2023 г. N 2002

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства,
расположенных на территории
городского округа "Город Архангельск"
Архангельской области"

                                    В департамент градостроительства

                                     Администрации городского округа

                                           "Город Архангельск"

                             от _________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя/ наименование юридического

                                                    лица)

                             ИНН ________________________________________

                             Адрес:

                             ____________________________________________

                                  (местонахождение юридического лица,

                                   место жительства физического лица)

                             ____________________________________________

                             контактный телефон: ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                                              "___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта

    в эксплуатацию федерального органа исполнительной власти, органа

       исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

                  местного самоуправления, организации)

     В  соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса  Российской

Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

1. Сведения о застройщике
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения об объекте
2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
3. Сведения о земельном участке
3.1	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)
4. Сведения о разрешении на строительство
N	Орган (организация), выдавший(ая) разрешение на строительство			Номер документа		Дата документа
5. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии) (указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
N	Орган (организация), выдавший(ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию			Номер документа		Дата документа
6. Информация о согласии застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места (не заполняется в случаях, указанных в пунктах 1-2 части 3.9 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
6.1. Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись:
6.1.1		застройщиком без привлечения средств иных лиц
6.1.2		исключительно с привлечением средств застройщика и указанного ниже лица (лиц), осуществлявшего финансирование строительства, реконструкции здания, сооружения (далее - лицо (лица), осуществлявшее финансирование):
		Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Полное наименование - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:	Реквизиты документа, удостоверяющего личность - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Основной государственный регистрационный номер - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:		Адрес (адреса) электронной почты лица, осуществлявшего финансирование:
6.1.2.1
6.2. Подтверждаю наличие:
6.2.1		согласия застройщика
6.2.2		согласия застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
	На осуществление государственной регистрации права собственности:
6.3.1		застройщика
6.3.2		лица (лиц), осуществлявшего финансирование
6.3.3		застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
В отношении:
6.4.1		построенного, реконструированного здания, сооружения
6.4.2		всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
6.4.3		построенного, реконструированного здания, сооружения и всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
6.5. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав: __________________________________________________________________
При этом сообщаю, что ввод объекта в эксплуатацию будет осуществляться на основании следующих документов:
N	Наименование документа			Номер документа		Дата документа
1	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка
2	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (включая проектную документацию, в которой учтены изменения, внесенные в соответствии с частями 3.8 и 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации) (указывается в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3	Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (указывается в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение: ____________________________________________________________________________ Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________________ Результат предоставления услуги прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)".