Приложение 4. Заявление об аннулировании действия разрешения на право осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

Приложение 4
к Порядку
направления в уполномоченный орган заявления или уведомления, указанных
в части 1 статьи 4 Федерального закона от 29.12.2022 N 580-ФЗ
"Об организации перевозок пассажиров и багажа легковым такси
в Российской Федерации, о внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений
законодательных актов Российской Федерации", и прилагаемых к ним документов,
утверждения форм заявлений и уведомлений, предусмотренных частью 1 статьи 4
Федерального закона от 29.12.2022 N 580-ФЗ "Об организации перевозок пассажиров
и багажа легковым такси в Российской Федерации, о внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации
и о признании утратившими силу отдельных положений
законодательных актов Российской Федерации",
уведомлений о принятии решений в отношении
указанных заявлений и выписок из региональных реестров,
предусмотренных частью 10 статьи 4 Федерального закона
от 29.12.2022 N 580-ФЗ "Об организации перевозок пассажиров
и багажа легковым такси в Российской Федерации,
о внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации и о признании утратившими силу
отдельных положений законодательных актов
Российской Федерации"

                                 Министерство транспорта Тверской области

                                Заявление

об аннулировании действия разрешения на право осуществления деятельности

             по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

     Прошу  аннулировать  действие  разрешения  на  право   осуществления

деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси:

Сведения о заявителе
1	Полное наименование юридического лица на русском языке
2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) на русском языке
3	Адрес и местонахождение юридического лица
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
5	Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица
6	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
7	Данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя, физического лица
8	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Абонентский телефонный номер
11	Адрес электронной почты (при наличии)
12	Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси, содержащей сведения о предоставлении разрешения
13	Способ направления уведомлений о решениях, принимаемых Министерством транспорта Тверской области	почтовым отправлением; по электронной почте; личное вручение в Министерстве транспорта Тверской области; личное вручение в ____________ филиале государственного автономного учреждения Тверской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"; на Едином портале государственных и муниципальных услуг

     Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Дата  "____" _____________ 20___ г. ___________/___________________/

                                         подпись (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

     М.П.

 (при наличии)