Приложение

Приложение
к Решению Нижнетагильской
городской Думы
от 30 ноября 2023 г. N 56

Приложение N 5
к Правилам благоустройства
территории города Нижний
Тагил

                                  Акт

                        выполненных работ (приемки)

                 по восстановлению элементов благоустройства

город Нижний Тагил                            "____" __________ 20__ года

Представители:

Представитель уполномоченного

органа Администрации города _____________________________________________

                                     (должность, фамилия, инициалы)

Уполномоченное

должностное лицо администрации района ___________________________________

                                         (должность, фамилия, инициалы)

Представитель специализированной

организации, с которой заключен муниципальный

контракт по эксплуатационному содержанию

улично-дорожной сети ____________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

Представитель организации, осуществляющей

управление многоквартирным жилым домом __________________________________

                                         (должность, фамилия, инициалы)

Представитель заказчика (производителя)

земляных работ __________________________________________________________

                           (должность, фамилия, инициалы)

УСТАНОВЛЕНО:

В соответствии с Разрешением  на   производство    земляных    работ   от

"___" ______20__года.

N _____ на производство работ ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта и объем работ в соответствии с записью в

                              Разрешении)

на объекте по адресу: ___________________________________________________

                                        (место проведения)

предъявлено для приемки:

- асфальтобетонное покрытие __________________________________ кв. метров

                              (восстановлено или не нарушалось,

                                          указать)

- отмостка (бортовой камень) _________________________________ кв. метров

- восстановление благоустройства ________________________________________

- восстановление озеленения _____________________________________________

- восстановление малых архитектурных форм _______________________________

- восстановление технических сооружений _________________________________

- прочие нарушения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в незавершенном (зимнем) варианте, в окончательном варианте, указать)

РЕШЕНО:

Принять предъявленные работы по восстановлению элементов  благоустройства

после

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта и объем работ в соответствии с записью в

                               Разрешении)

Акт составлен в 3 экземплярах:

1-й - уполномоченному органу Администрации города (в дело N ___)

2-й - администрации района

3-й - заказчику (производителю) земляных работ

______________________________________ ______________ ___________________

(наименование должности представителя    (подпись)    (инициалы, фамилия)

уполномоченного органа Администрации

              города)

______________________________________ ______________ ___________________

(наименование должности представителя    (подпись)    (инициалы, фамилия)

      администрации района)

______________________________________ ______________ ___________________

(наименование должности представителя    (подпись)    (инициалы, фамилия)

   специализированной организации)

______________________________________ ______________ ___________________

(наименование должности представителя    (подпись)    (инициалы, фамилия)

организации, осуществляющей управление

   многоквартирным жилым домом)

______________________________________ ______________ ___________________

(наименование должности представителя     (подпись)   (инициалы, фамилия)

     заказчика (производителя)

        земляных работ)