Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 1 декабря 2023 г. N 575

ФОРМА

                                     Кому _______________________________

                                                 (должность руководителя)

                                     ____________________________________

                                            (наименование образовательной

                                                             организации)

                                     ____________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                                     от _________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                     Номер телефона: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление бесплатного питания обучающимся 5-11 классов государственных образовательных организаций из семей участников специальной военной операции согласно Указу Главы Республики Саха (Якутия) от 23 октября 2023 г. N 80 "О мерах поддержки участников специальной военной операции и членов их семей в период проведения специальной военной операции"

1. Сведения о заявителе (законном представителе):

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Адрес места регистрации
Фактический адрес проживания
Контактный номер телефона
Степень родства к участнику СВО

2. Сведения об участнике специальной военной операции:

Фамилия
Имя
Отчество
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Наименование воинской части (при наличии)

3. Сведения о детях:

N	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Степень родства к участнику СВО	Класс

     Я предупрежден об  ответственности  за достоверность  представленных

сведений.

     Даю  согласие  на  обработку  персональных данных  в соответствии  с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Заявление и документы на _______ л. приняты.

____________________________________/_____________/_________________ года

          (Ф.И.О. заявителя)          (Подпись)

___________________________________/_____________/_________________ года

     (Ф.И.О. должностного лица)       (Подпись)