Приложение N 27. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом кандидата

Приложение N 27
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2023 г. N 138/1056-8
(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации

Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  быть доверенным  лицом  кандидата  на должность  Президента

Российской Федерации ___________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

      Сведения о себе:

дата рождения - __________ __________________ _________ года,

                 (число)       (месяц)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                         района, города,

________________________________________________________________________,

       иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                 (паспорт гражданина Российской Федерации или документ,

                   заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                (серия, номер паспорта

                                                 гражданина Российской

                                                Федерации или документа,

                                           заменяющего паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________.

           (дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации или

         документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

Копия приказа (иного документа) об освобождении меня от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) на период осуществления полномочий доверенного лица прилагается ¹.

Подтверждаю, что не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 11 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" ².

                                               __________________________

                                                       (подпись)

                                               __________________________

                                                         (дата)

------------------------------

¹ Указывается для лиц, находящихся на государственной или муниципальной службе.

Лица, находящиеся на государственной или муниципальной службе, могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица. Регистрация доверенного лица, находящегося на государственной или муниципальной службе, осуществляется при условии представления в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации копии соответствующего приказа (распоряжения) об освобождении его от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) (пункт 2 статьи 43 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации").

² В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" участие иностранных граждан, лиц без гражданства, иностранных организаций, международных организаций и международных общественных движений, иностранных агентов в осуществлении деятельности, способствующей либо препятствующей подготовке и проведению выборов Президента Российской Федерации, выдвижению, регистрации и избранию того или иного кандидата, а также участие в избирательной кампании в иных формах не допускается.

------------------------------