Приложение N 19. Согласие каждого уполномоченного представителя политической партии осуществлять указанную деятельность

Приложение N 19
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2023 г. N 138/1056-8
(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную
комиссию Российской Федерации

Согласие

      Я, _______________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии _____

_________________________________________________________________________

               (наименование политической партии)

на выборах Президента Российской Федерации.

      О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________ __________________ _________ года,

                 (число)       (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                 (паспорт гражданина Российской Федерации или документ,

                   заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                (серия, номер паспорта

                                                      гражданина

________________________________________________________________________,

  Российской Федерации или документа, заменяющего паспорт гражданина

                        Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации или

         документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                         района, города,

________________________________________________________________________,

       иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона - _______________________________________________________.

                   (указывается городской или мобильный номер телефона

                    с телефонным кодом населенного пункта или региона

                              либо оператора сотовой связи)

Подтверждаю, что не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 11 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" ¹.

                                            _____________________________

                                                      (подпись)

                                            _____________________________

                                                       (дата)

------------------------------

¹ В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" участие иностранных граждан, лиц без гражданства, иностранных организаций, международных организаций и международных общественных движений, иностранных агентов в осуществлении деятельности, способствующей либо препятствующей подготовке и проведению выборов Президента Российской Федерации, выдвижению, регистрации и избранию того или иного кандидата, а также участие в избирательной кампании в иных формах не допускается.

------------------------------