Приложение N 6. Список уполномоченных представителей группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации

Приложение N 6
(обязательная форма)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2023 г. N 138/1056-8

СПИСОК
уполномоченных представителей группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

      1. __________________, дата рождения ______ ________ ________ года,

           (фамилия, имя,                 (число) (месяц)

             отчество)

вид документа - ________________________________________________________,

                 (паспорт гражданина Российской Федерации или документ,

                   заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                        (серия, номер паспорта гражданина

________________________________________________________________________,

   Российской Федерации или документа, заменяющего паспорт гражданина

                          Российской Федерации)

выдан __________________________________________________________________.

     (дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации или документа,

             заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

                 пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона - _______________________________________________________.

                   (указывается городской или мобильный номер телефона

                    с телефонным кодом населенного пункта или региона

                              либо оператора сотовой связи)

      2. ...

      3. ...

		(подпись лица, наделенного полномочиями на подписание документов группы избирателей)		(инициалы, фамилия лица, наделенного полномочиями на подписание документов группы избирателей)

Примечание. В строке "вид документа -" указывается паспорт гражданина Российской Федерации или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".