Приложение N 4. Заявление о замене удостоверения и (или) нагрудного знака производственного охотничьего инспектора

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец
На бланке юридического лица/индивидуального предпринимателя						Начальнику Инспекции государственного надзора в сфере охраны и использования объектов животного мира Владимирской области
						от
						(наименование, почтовый адрес и контактный телефон юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес и контактный телефон индивидуального предпринимателя, заключившего охотхозяйственное соглашение)
Заявление о замене удостоверения и (или) нагрудного знака производственного охотничьего инспектора
В соответствии с пунктом 27 приказа Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 09.01.2014 N 5 "Об утверждении Порядка выдачи, замены, сдачи удостоверения и нагрудного знака производственного охотничьего инспектора, аннулирования такого удостоверения" прошу выдать удостоверение и (или) нагрудный знак (нужное подчеркнуть) производственного охотничьего инспектора
(Ф.И.О., число, месяц и год рождения)
взамен ранее выданного			,
			(номер и дата выдачи удостоверения, подлежащего замене)
в связи с
		(указать причину замены)
.
Выдачу удостоверения и (или) нагрудного знака произвести:
	непосредственно в Госохотинспекции;
	посредством направления заказным почтовым отправлением в адрес заявителя.
Приложение:
1.	Одна личная фотография производственного охотничьего инспектора в черно-белом или цветном исполнении размером 25 x 30 мм с четким изображением лица строго в анфас, без головного убора и очков с затемненными стеклами (на фотографии с оборотной стороны указываются инициалы и фамилия производственного охотничьего инспектора).
2.	Удостоверение производственного охотничьего инспектора, подлежащее замене (не представляется в случае утраты).

3.	Копия основного документа, удостоверяющего личность производственного охотничьего инспектора, удостоверение которого подлежит замене.
4.	Согласие производственного охотничьего инспектора на обработку его персональных данных, данное в письменной форме.
В случае подачи заявления о замене удостоверения производственного охотничьего инспектора при изменении наименования заявителя юридического лица или фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя, работником которого является производственный охотничий инспектор, предоставляется:
5.	Копия документа, подтверждающего изменение наименования юридического лица (изменение своих фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуальным предпринимателем), работником которого является производственный охотничий инспектор, удостоверение которого подлежит замене.
Руководитель (индивидуальный предприниматель)					подпись				фамилия имя отчество
М.П.