Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту

Образец

Начальнику Инспекции государственного надзора в сфере охраны и использования объектов животного мира Владимирской области

от

зарегистрирован по адресу

документ

выдан

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных))

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

я,

,

(фамилия, имя, отчество)

в целях

замены удостоверения и (или) нагрудного знака производственного

охотничьего инспектора

(цель обработки персональных данных)

даю свое письменное согласие Инспекции государственного надзора в сфере по охраны и использования объектов животного мира Владимирской области (Госохотинспекции), место нахождения: 600017, г. Владимир, ул. Луначарского, д. 3, ИНН 3328456054, ОГРН 1083328000656, на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество (при наличии); год, месяц, дата рождения; место рождения; тип основного документа, удостоверяющего личность; серия и номер основного документа, удостоверяющего личность; сведения о дате выдачи основного документа, удостоверяющего личность, и выдавшем его органе; адрес места жительства; номера личных телефонов или сведения о других способах связи; фото и иные сведения, установленные Порядком выдачи, замены, сдачи удостоверения и нагрудного знака производственного охотничьего инспектора, аннулирования такого удостоверения, утвержденным Приказом Минприроды России от 09.01.2014 N 5.

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных)

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, уничтожение. Обработка персональных данных: смешанная, осуществляется с передачей по внутренней сети Госохотинспекции, без передачи по сети Интернет. Трансграничная передача персональных данных: не осуществляется. Срок, в течение которого действует согласие, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом: Я ознакомлен, что настоящее согласие действует с даты его подписания и действует до дня отзыва согласия на обработку персональных данных, поданного в адрес начальника Госохотинспекции в письменной форме.

(срок обработки персональных данных, а также способ его отзыва,

в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации)

дата

подпись

расшифровка подписи