Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление решения о согласовании
архитектурно-градостроительного облика объекта
капитального строительства на территории
городского округа "Город Хабаровск"

                              Директору  департамента  архитектуры,

                              строительства и землепользования

                              администрации г. Хабаровска

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                              физического лица,  паспортные данные,

                                                ИНН)

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                 (организационно-правовая форма,

                              наименование юридического лица, Ф.И.О.

                              (последнее - при наличии) должностного

                                        лица, ИНН/КПП, ОГРН)

                              ______________________________________

                                        (юридический адрес)

                              ______________________________________

                                          (почтовый адрес)

                              ______________________________________

                                          контактный телефон

                              ______________________________________

                                                e-mail

Заявление

Прошу        предоставить        решение       о       согласовании

 архитектурно-градостроительного   облика   объекта    капитального

 строительства  на территории городского округа  "Город Хабаровск",

___________________________________________________________________,

                      (наименование объекта)

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер ______________________, площадь _________________,

Правоустанавливающим  документом  на  земельный   участок   (объект

капитального строительства) является: ______________________________

___________________________________________________________________.

          (наименование и реквизиты документа (документов)

Подтверждаю,   что   состав   и   содержание   эскизного   проекта,

представленного на электронном  носителе,  полностью  соответствуют

составу и содержанию эскизного проекта, представленному на бумажном

носителе.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________;

4. ________________________________________________________________;

5. ________________________________________________________________.

Согласен(-а) на  обработку  моих персональных  данных,  указанных в

настоящем заявлении,  в соответствии  со ст. 9 Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  в  целях  получения

мной услуги ________________________________________________________

___________________________________________________________________.

               ФИО (последнее - при наличии), подпись

Способ получения результата муниципальной услуги ___________________

___________________________________________________________________.

__________ ______________________________________/__________________

    Дата   ФИО (последнее - при наличии), подпись   МП (при наличии)

Принял специалист: ____________ ____________________________________

                        Дата               ФИО, подпись

При подаче заявления необходимо представить  оригиналы  документов,

прилагаемых в копиях к данному заявлению, в  случае  предоставления

документов, не заверенных в установленном законодательством порядке.