Приложение N 2. Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача технических средств реабилитации
за счет средств областного бюджета"

         Представитель:                        Руководителю

__________________________________   _______________________________

__________________________________     (наименование учреждения)

       (Ф.И.О. полностью)            _______________________________

паспорт серия _____ N ____________        (Ф.И.О. руководителя)

__________________________________   _______________________________

выдан (кем, когда) _______________          (Ф.И.О. инвалида)

__________________________________   _______________________________

                                         проживающего по адресу:

__________________________________

дата рождения ____________________   _______________________________

контактный телефон: ______________    (индекс, город, район, село)

СНИЛС ____________________________   улица _________________________

                                     дом ____, корпус _____, кв. ___

                                     паспорт серия _______ N _______

                                     выдан (кем, когда) ____________

                                     _______________________________

                                     Свидетельство    о     рождении

                                     ребенка-инвалида серия ________

                                     N ____________________________,

                                     выдан (кем, когда) ____________

                                     _______________________________

                                     СНИЛС: ________________________

                                     являющегося:

                                     инвалидом ___________ группы

                                     ребенком-инвалидом

                                     контактный телефон: ___________

Заявление

Прошу Вас обеспечить   меня   следующими   техническими   средствами

реабилитации (далее - TCP): ________________________________________

____________________________________________________________________

                           (наименование)

Мне разъяснено, что в соответствии  с  действующим законодательством

TCP передаются мне в безвозмездное   пользование   и   не   подлежат

передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю _______________________________________________

____________________________________________________________________

   (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует

  представитель (законный представитель), документ, подтверждающий

                      полномочия представителя).

__________________                       ___________________________

(подпись заявителя,                         (расшифровка подписи)

представителя (законного

   представителя)

"___" _________ 20___ г.