Приложение N 3. Уведомление о постановке на учет (снятии с учета) для обеспечения техническими средствами реабилитации

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача технических средств реабилитации
за счет средств областного бюджета"

Бланк учреждения             _______________________________________

                                         (Ф.И.О. инвалида

                            (представителя, законного представителя)

                             _______________________________________

                                             (адрес)

Уведомление
о постановке на учет (снятии с учета) для обеспечения техническими средствами реабилитации

N __________ от "___" _________ 20___ г.

Уважаемый(ая)

____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

Вы/Ваш ребенок поставлены/поставлен на учет (сняты/снят с учета) в _

____________________________________________________________________

                     (наименование учреждения)

для обеспечения техническими средствами реабилитации (далее - TCP):

____________________________________ в количестве ______________ шт.

           (наименование)

На основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной   программы   реабилитации    инвалида/индивидуальной

программы реабилитации   или   абилитации   инвалида  (далее - ИПРА)

N ____ от "____" __________ 20___ г.;

отказа от получения TCP;

отсутствия действующей ИПРА в  течение шести месяцев после окончания

срока действия предыдущей.

Регистрационный номер в списке учета от N ____ "___" _____ 20____ г.

Вы/Ваш ребенок поставлены/поставлен на учет до ____________________.

                  (указывается срок окончания ИПРА)

В случае если в течение тридцати  календарных дней  после  извещения

о необходимости получения TCP Вы не обратитесь  за  его  получением,

данное TCP будет передано следующему по списку учета инвалиду.

Справки по телефону ________________________________________________

Руководитель учреждения

__________________                       ___________________________

    (подпись)                               (расшифровка подписи)

"___" _________ 20___ г.

М.П.

____________________________________________________________________

Отрывной талон к уведомлению  о  постановке на учет (снятии с учета)

на получение TCP N _______ от "____" _________ 20___ г.

выданному __________________________________________________________

                       (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________

                                   (Ф.И.О. инвалида)

"___" _________ 20___ г. ___________________________________________

                       (подпись инвалида либо лица, представляющего

                           его интересы, законного представителя)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.