Приложение N 3. Заявление о выборе способа обеспечения жилищных прав путем предоставления возмещения за изымаемое жилое помещение

Приложение N 3
к Положению о порядке переселения
граждан из жилых помещений
и изъятия нежилых помещений,
расположенных в многоквартирных
домах, признанных в установленном
порядке аварийными и подлежащими
сносу, на территории
Новокузнецкого городского округа

Начальнику управления по учету и
и приватизации жилых помещений
администрации города Новокузнецка
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от _____________________________________,
(Ф.И.О.)
________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность,
кем и когда выдан)
_________________________________________,
проживающего (-ей) по адресу:
__________________________________________
_________________________________________,
зарегистрированного (-ой) по адресу:
__________________________________________
_________________________________________,
контактный телефон________________________

Заявление
о выборе способа обеспечения жилищных прав путем предоставления возмещения за изымаемое жилое помещение

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника изымаемого жилого помещения)

являюсь собственником жилого помещения, расположенного в многоквартирном доме аварийного жилищного фонда по адресу: Россия, Кемеровская область - Кузбасс, Новокузнецкий городской округ, город Новокузнецк, ________________________________________________________,

в виде ___________________, состоящего из ______ комнат, общей площадью ________ кв. м, на основании ___________________________________________

____________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты правоустанавливающего (правоудостоверяющего) документа)

Указанное жилое помещение на основании распоряжения администрации города Новокузнецка от _________ N______ подлежит изъятию для муниципальных нужд Новокузнецкого городского округа, в связи с этим прошу обеспечить мои жилищные права путем предоставления мне возмещения за изымаемое жилое помещение в порядке и на условиях, предусмотренных соглашением об изъятии жилого помещения в многоквартирном доме аварийного жилищного фонда путем предоставления выкупной стоимости.

Настоящим заявлением также даю свое согласие на проверку представленных мною сведений и документов, а также на обработку содержащихся в представленных мною документах моих персональных данных.

Я проинформирован (-а), что под обработкой персональных данных понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения операторами законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня его отзыва в письменной форме.

_________________	__________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

"____" _____________ 20____ г.