Приложение

Приложение
к приказу департамента по труду
и социальной защите населения
Костромской области
от 28 ноября 2023 г. N 772

Форма

                           В областное государственное казенное

                           учреждение "Центр социальных выплат"

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           проживающего{ей) по адресу: __________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           зарегистрированного(ой)по адресу: ____________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Номер телефона и адрес электронной почты

                           ______________________________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить   мне   социальную   выплату   на   приобретение

(строительство)  жилого  помещения  гражданам  при рождении (усыновлении,

удочерении) третьего или последующего ребенка.

     Перечень  прилагаемых  документов,  необходимых  для  предоставления

выплаты:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Реквизиты кредитной организации:

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  детях, в отношении которых родители лишены родительских

прав, ограничены судом в отношении хотя бы одного ребенка, у которых хотя

бы один из детей находится на полном государственном обеспечении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество ребенка, адрес места жительства, места

                 пребывания, фактического проживания)

     Уведомление  о  предоставлении  социальной   выплаты/об   отказе   в

предоставлении социальной выплаты прощу выслать по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания (указать)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _____________________________________ серия, номер _______________________________ дата выдачи ___________________ выдан ___________________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _________________________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) "__" ___________ 20__ г. Подпись __________________

Дата _______________________ Подпись _____________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________ _________________________________________ ____________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "__" ________________ 20__ г.

Подпись специалиста ______________________