Приложение N 4

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 06.12.2023 N 2854-п

Приложение N 5
к Порядку определения объема и условий
предоставления государственным бюджетным и
автономным учреждениям Свердловской области,
в отношении которых функции и полномочия
учредителя осуществляются Министерством
здравоохранения Свердловской области, субсидии
на оптимизацию работы медицинских организаций,
оказывающих первичную медико-санитарную помощь

ФОРМА

                                 ОТЧЕТ

      об осуществлении расходов за счет остатка средств субсидии,

  образовавшегося на лицевом счете учреждения по состоянию на 1 января

финансового года, следующего за отчетным, и разрешенного к использованию

                       в очередном финансовом году

                   за ___________________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                        (наименование Учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия	Номер, дата дополнительного соглашения	Аналитический код субсидии	Размер субсидии, рублей	Реквизиты государственного контракта, договора и т.д.	Кассовый расход средств субсидии на иные цели на оплату принятых обязательств согласно контракту договору и т. д., рублей	Размер остатка субсидии на отчетную дату, рублей гр.7=гр.4-гр.6	Сумма экономии средств субсидии, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую представлена субсидия	Примечания*
				Номер и дата подписания (заключения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

-----------------------------

     *    -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую  дату  исполнения  контракта.  В случае проведения котировки,

аукциона,  заключения  контракта  в отчетном финансовом году, указать, по

какой  причине  в соответствующем периоде не были перечислены средства на

расчетный счет контрагента.

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________  ___________ _______________________

                      (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель   _____________    _____________________  _____________

               (должность)      (фамилия, инициалы)     (телефон)