Приложение 2. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление гражданам

служебных жилых помещений"

"Форма"

                                          Главе администрации

                                            города Белгорода

                                  от Ф.И.О заявителя ____________________

                                  _______________________________________

                                  адрес регистрации по месту

                                  жительства ____________________________

                                  адрес фактического

                                  проживания ____________________________

                                  телефон _______________________________

                                Заявление

               о предоставлении служебного жилого помещения

     Прошу  предоставить   служебное   жилое   помещение   муниципального

специализированного   жилищного  фонда  на  период  трудовых  отношений с

_________________________________________________________________________

                  (наименование учреждения предприятя)

1. Заявитель ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер __________________ Дата выдачи: ____________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер __________________ Дата выдачи: ____________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один  +-+   Проживаю совместно с членами семьи  +-+

                  +-+                                       +-+

4. Состою в браке +-+

Супруг (супруга): _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ______________________ Дата выдачи: ________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: _____ ________________________________________________

5. Проживаю с родителями  +-+

                          +-+

ФИО родителя ____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер _____________________ Дата выдачи: _________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети +-+

                +-+

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                         дата рождения)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                         дата рождения)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ________________________ Дата выдачи: ______________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно +-+

                                                    +-+

ФИО родственника (до 14 лет) ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                            дата рождения)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                               дата рождения)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ______________________ Дата выдачи: ________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Полноту    и    достоверность    представленных    в   запросе   сведений

подтверждаю.

Даю    свое    согласие  на    получение,   обработку   и  передачу  моих

персональных  данных  согласно  Федеральному  закону от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________________

Подписи членов семьи (с расшифровкой)

__________________________/______________________________________________

__________________________/______________________________________________