Приложение N 4. Запрос о предоставлении услуги "Прием на обучение по образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования"

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                                                    форма

                                В _______________________________________

                                (указать полное наименование организации,

                                осуществляющей образовательную

                                деятельность)

                                от ______________________________________

                                указать Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                _________________________________________

                                указать Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                представителя заявителя

                                _________________________________________

                                указать реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность заявителя,

                                представителя заявителя

                                _________________________________________

                                указать реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя

                                заявителя

                                _________________________________________

                                указать почтовый адрес (при

                                необходимости), адрес электронной почты

                                и контактный телефон

                                 Запрос

 о предоставлении услуги "Прием на обучение по образовательным программам

    начального общего, основного общего и среднего общего образования"

Прошу принять ___________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

    (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка,

                              поступающего)

_________________________________________________________________________

_______________________________________ * в ________ * класс Вашей школы.

     Окончил(а) ____ * классов __________________________________________

                (наименование организации, осуществляющей образовательную

                 деятельность по программам начального общего, основного

                          общего и среднего общего образования)

     Изучал(а) ________________________ * язык (при приеме в 1-й класс не

заполняется).

     /-\

     \-/ отметить  при  наличии  права внеочередного, первоочередного или

преимущественного приема *

     /-\

     \-/ даю    согласие   на   обучение   ребенка   по    адаптированной

общеобразовательной      программе     (при       наличии      заключения

психолого-медико-педагогической комиссии) *

     /-\

     \-/ даю  согласие  на  обучение  по  адаптированной  образовательной

программе (при  поступлении  лица,  достигшего возраста 18 (восемнадцати)

лет, на  обучение по адаптированной образовательной программе при условии

реализации такой программы в общеобразовательной организации) *

     /-\

     \-/ отметить  при потребности ребенка или поступающего в обучении по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий   для   организации   обучения   и   воспитания   обучающегося  с

ограниченными   возможностями   здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической  комиссии (при   наличии)   или  инвалида

(ребенка-инвалида)   в    соответствии    с   индивидуальной   программой

реабилитации   (при    условии    реализации  таких  программ  обучения в

общеобразовательной организации) *

     /-\

     \-/ отметить в случае выбора языка _________________* (указать язык)

образования (в  случае  получения  образования  на  родном языке из числа

языков  народов  Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке,  при

условии    реализации    программы   обучения   на   выбранном   языке  в

общеобразовательной организации) *

     /-\

     \-/ отметить в случае выбора родного языка _______++______* (указать

язык) из  числа  языков народов Российской Федерации (в случае реализации

права  на  изучение  родного  языка  из  числа  языков народов Российской

Федерации,  в  том  числе  русского  языка как родного языка, при условии

реализации  программ  обучения  на  родном  языке  в  общеобразовательной

организации) *

     /-\

     \-/ отметить   в  случае  выбора  государственного  языка республики

Российской   Федерации  (в   случае   предоставления  общеобразовательной

организацией   возможности  изучения  государственного  языка  республики

Российской Федерации) *

     /-\

     \-/ с   уставом,    лицензией   на   осуществление   образовательной

деятельности,   со   свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен(а) *

     /-\

     \-/ уведомлен(а), что  в  случае,  если  для  предоставления  услуги

необходима  обработка персональных данных лица, не являющегося заявителем

в соответствии  с Федеральным законом 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю свое согласие

на обработку таких персональных данных ________________________________ *

(Ф.И.О. (последнее при наличии). Данное согласие может быть отозвано мной

в письменной форме.

     /-\

     \-/ уведомлен(а) о том, что в течение 1 (одного) рабочего дня с даты

регистрации заявления:

     1. * О    приеме    поступающего   в  порядке  перевода,  необходимо

предоставить оригиналы следующих документов:

     - личное дело обучающегося;

     - документы,  содержащие  информацию  об успеваемости обучающегося в

текущем учебном году;

     - разрешение  Управления  образования  о приеме детей на обучение по

образовательным  программам  начального общего образования в более раннем

или более позднем возрасте (при наличии).

     2. * О  приеме поступающего в десятый класс, необходимо предоставить

оригиналы следующих документов:

     - аттестат об основном общем образовании;

     - грамоты,  дипломы,  сертификаты,  удостоверения  и иные документы,

подтверждающие    учебные,   интеллектуальные,  творческие  и  спортивные

достижения  (победные  и  призовые  места) за последние 2 (два) года (при

наличии).    К   заявлению  прилагаю  (указывается  перечень  документов,

необходимых    для    предоставления    услуги,   которые  представляются

заявителем):

     i. ______.

     ii. _____.

__________________________   __________________   _______________________

 Заявитель (представитель          Подпись              Расшифровка

        Заявителя)

                                              Дата "___" __________ 20___