Приложение 1

Приложение 1
к решению городской Думы
от 01.12.2023 N 268

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячных выплат
главе города Барнаула, депутатам
Барнаульской городской Думы,
осуществлявшим полномочия
на постоянной основе,
при прекращении их полномочий

                                   Председателю комитета

                                   по социальной поддержке населения

                                   города Барнаула

                                   от ______________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                   дата рождения ___________________

                                   адрес проживания ________________

                                   _________________________________

                                   паспорт: серия _______ N ________

                                   кем выдан _______________________

                                   _________________________________

                                   дата выдачи _____ телефон: ______

                                   адрес   электронной   почты  (при

                                   наличии)

                                   _________________________________

                                   СНИЛС * _________________________

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты

Прошу назначить мне как лицу,  замещавшему должность  выборного лица

местного самоуправления, ежемесячную выплату

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                        (наименование должности)

со дня прекращения полномочий - "_____" ____________ 20 ______ г. до

момента истечения одного года со дня прекращения полномочий.

Ежемесячную    выплату    прошу    перечислять   на   лицевой   счет

______________________________________________, открытый в кредитной

организации _______________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность _________ шт. (оригинал

предъявлен при подаче  заявления/будет  предъявлен после уведомления

о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки)  (нужное

подчеркнуть) - на _____ л., в _____ экз.;

2. Копию трудовой книжки и (или) сведений  о  трудовой  деятельности

(оригинал предъявлен   при   подаче заявления/будет предъявлен после

уведомления о необходимости   предъявить   оригиналы  документов для

сверки) (нужное подчеркнуть) - на _____ л., в _____ экз.;

3. Копию документа, подтверждающего  полномочия  представителя лица,

замещавшего должность  выборного  лица  местного самоуправления (для

случаев подачи заявления уполномоченным представителем) ________ шт.

(оригинал предъявлен  при  подаче  заявления/будет предъявлен  после

получения   уведомления   о   необходимости   предъявить   оригиналы

документов для сверки) (нужное подчеркнуть) - на ___ л., в ___ экз.;

4. Копию   документа,   удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя лица, замещавшего   должность  выборного лица местного

самоуправления   (для   случаев   подачи   заявления  уполномоченным

представителем) _________ шт.   (оригинал  предъявлен   при   подаче

заявления/будет    предъявлен     после    получения     уведомления

о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки)  (нужное

подчеркнуть) - на _____ л., в _____ экз.

Иные документы (по желанию заявителя) ______________________________

___________________________________________________________________.

Даю согласие на информирование  о  ходе предоставления муниципальной

услуги "Предоставление   ежемесячных   выплат главе города Барнаула,

депутатам Барнаульской   городской Думы,   осуществлявшим полномочия

на постоянной основе,   при   прекращении   их   полномочий"   путем

оповещения по  телефону,  указанному  в  заявлении,  в  соответствии

с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие на обработку персональных данных.   Персональные данные

передаются   с    согласием    их    использования   для   действий,

предусмотренных     Федеральным    законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Я согласен (-на) на сбор,   запись,   систематизацию,    накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,    изменение),   извлечение,

использование, обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение

персональных данных,   указанных   в   настоящем заявлении, органом,

предоставляющим муниципальную   услугу,   с   целью   предоставления

муниципальной услуги "Предоставление ежемесячных выплат главе города

Барнаула, депутатам   Барнаульской   городской Думы,  осуществлявшим

полномочия на постоянной основе, при прекращении их полномочий".

Согласие   на   обработку   персональных   данных (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае отзыва согласия  обязуюсь  направить  письменное  заявление

в орган, предоставляющий  муниципальную  услугу,  с  указанием  даты

прекращения действия согласия.

Результат   предоставления   муниципальной  услуги   "Предоставление

ежемесячных выплат главе города Барнаула,   депутатам   Барнаульской

городской Думы, осуществлявшим  полномочия на постоянной основе, при

прекращении их полномочий"  прошу  предоставить следующим   способом

(сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством городского портала

За достоверность представленных документов   и   содержащихся в  них

сведений несу ответственность.

"___" _____________ 20___ г. ________ ______________________________

          (дата)             (подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

Документы __________________ принял ________________________________

          (Ф.И.О. заявителя)         (Ф.И.О, должность специалиста)

"___" _________________ 20___ г.                 ___________________

            (дата)                                    (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя.