Приложение 2

Приложение 2
к решению городской Думы
от 01.12.2023 N 268

Приложение 1
к Положению о предоставлении компенсации
затрат отдельным категориям граждан
по оплате услуг бань общего пользования

                                   Председателю комитета

                                   по социальной поддержке населения

                                   города Барнаула

                                   от ______________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                   дата рождения ___________________

                                   адрес проживания ________________

                                   _________________________________

                                   паспорт: серия _______ N ________

                                   кем выдан _______________________

                                   _________________________________

                                   дата выдачи _____ телефон: ______

                                   адрес   электронной   почты  (при

                                   наличии)

                                   _________________________________

                                   СНИЛС * _________________________

Заявление
о предоставлении компенсации затрат

Прошу предоставить компенсацию затрат  по   оплате услуг бань общего

пользования.

Компенсацию затрат прошу выплатить путем зачисления на лицевой счет,

открытый в кредитной организации ___________________________________

___________________________________________________________________,

или через предприятие федеральной почтовой связи __________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность _________ шт. (оригинал

предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен  после  уведомления

о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки)  (нужное

подчеркнуть) ** - на _____ л., в _____ экз.;

2. Документы, подтверждающие фактические расходы на оплату оказанных

услуг бань общего пользования - на _____ л., в ____ экз.;

3. Документ, подтверждающий получение услуг бань  общего пользования

заявителем - на _____ л., в ____ экз.;

4. Копию   документа,   удостоверяющего    личность    представителя

(предоставляется в случае  обращения  уполномоченного  представителя

заявителя)   (оригинал   предъявлен   при   подаче   заявления/будет

предъявлен после уведомления  о  необходимости предъявить  оригиналы

документов      для       сверки)       (нужное    подчеркнуть) ** -

на _____ л., в ____ экз.;

5. Копию   документа,    подтверждающего    полномочия представителя

(предоставляется в случае  обращения   уполномоченного представителя

заявителя)  (оригинал    предъявлен   при   подаче   заявления/будет

предъявлен после уведомления  о  необходимости предъявить  оригиналы

документов      для     сверки)      (нужное       подчеркнуть) ** -

на _____ л., в ____ экз.

Иные документы (по желанию заявителя) ______________________________

___________________________________________________________________.

Даю согласие на информирование о ходе  предоставления  муниципальной

услуги "Предоставление   компенсации   затрат   отдельным категориям

граждан по оплате услуг бань общего пользования" путем оповещения по

телефону, указанному  в заявлении,  в  соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие на обработку персональных данных.  Персональные  данные

передаются    с   согласием    их    использования   для   действий,

предусмотренных    Федеральным   законом    от 27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Я согласен (-на) на сбор,   запись,   систематизацию,    накопление,

хранение,     уточнение   (обновление,    изменение),    извлечение,

использование, обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение

персональных данных,   указанных   в   настоящем заявлении, органом,

предоставляющим   муниципальную   услугу,   с   целью предоставления

муниципальной услуги  "Предоставление  компенсации затрат  отдельным

категориям граждан по оплате услуг бань общего пользования".

Согласие  на  обработку    персональных   данных  (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае отзыва согласия  обязуюсь  направить  письменное  заявление

в орган,  предоставляющий  муниципальную услугу,  с  указанием  даты

прекращения действия согласия.

Результат   предоставления   муниципальной  услуги   "Предоставление

компенсации затрат отдельным категориям граждан по оплате услуг бань

общего пользования" прошу предоставить следующим  способом  (сделать

отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством электронной почты

За достоверность представленных документов   и   содержащихся в  них

сведений несу ответственность.

"___" _____________ 20___ г. ________ ______________________________

          (дата)             (подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

Документы __________________ принял ________________________________

          (Ф.И.О. заявителя)         (Ф.И.О, должность специалиста)

"___" _________________ 20___ г.                 ___________________

            (дата)                                    (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя.

** Копии указанных  документов   предоставляются только   при первом

обращении, при последующих   обращениях предъявляются оригиналы либо

нотариально заверенные копии указанных документов.