Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу главного управления
регионального государственного
контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
от 1 декабря 2023 г. N 24-П

"Приложение N 2
к административному регламенту исполнения
главным управлением регионального
государственного контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
государственной услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции
(за исключением лицензий на розничную
продажу произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции) на
территории Хабаровского края, утвержденный
приказом главного управления регионального
государственного контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
от 23 августа 2022 г. N 24-п"

                                            Кому адресован документ:

         (Главное управление регионального государственного контроля

                   и лицензирования Правительства Хабаровского края)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации) (графа заполняется автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес (графа заполняется автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс, e-mail:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о постановке на налоговый учет юридического лица (графа заполняется автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ):

ИНН (графа заполняется автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

____________________________________________________________________

КПП (графа заполняется автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

(указываются код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, и код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения соответствующих обособленных подразделений, в которых заявитель осуществляет (намеревается осуществлять) розничную продажу алкогольной продукции/розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН (графа заполняется автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование банка

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета:

____________________________________________________________________

Контактная информация:

Контактный телефон

N лицензии ________________

Срок, на который юридическое лицо просит продлить действие лицензии:

____________________________________________________________________

Решение уполномоченного органа прошу (нужное подчеркнуть):

Оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении

Вручить при личном обращении в МФЦ

Направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Единоличный исполнительный орган юридического лица
		(подпись) М.П. (при наличии)		Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (полностью)
(генеральный директор и т.д.)

(либо) уполномоченный представитель юридического лица
(основания представительства,		(подпись) М.П. (при наличии)		Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (полностью)
дата и номер документа)

Приложения: (перечень прилагаемых к заявлению документов)