Приложение 1. Заявка о предоставлении водных биологических ресурсов в пользование в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Вологодской области, отнесенных к коренным малочисленным народам Севера Российской Федерации и их общин

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению водных
биологических ресурсов
в пользование в целях
обеспечения традиционного образа
жизни и осуществления
традиционной хозяйственной
деятельности коренных
малочисленных народов
Вологодской области, отнесенных
к коренным малочисленным народам
Севера Российской Федерации

                               ЗАЯВКА

           о предоставлении водных биологических ресурсов

          в пользование в целях обеспечения традиционного

             образа жизни и осуществления традиционной

         хозяйственной деятельности коренных малочисленных

             народов Вологодской области, отнесенных

            к коренным малочисленным народам Севера

                 Российской Федерации и их общин

1. Сведения о Заявителе:

1.1. Для лиц, относящихся      +-----------------------------------------+

к малочисленным народам:       |                                         |

Ф.И.О.                         +-----------------------------------------+

Данные документа,              +-----------------------------------------+

удостоверяющего личность       |                                         |

(серия, номер, дата выдачи,    |                                         |

наименование выдавшего         |                                         |

органа, код подразделения)     +-----------------------------------------+

Страховой номер индивидуального+-----------------------------------------+

лицевого счета в системе       |                                         |

обязательного пенсионного      |                                         |

страхования                    +-----------------------------------------+

Сведения о месте жительства    +-----------------------------------------+

(адрес регистрации             |                                         |

по месту жительства)           |                                         |

                               +-----------------------------------------+

Контактный номер телефона      +-----------------------------------------+

                               |                                         |

                               +-----------------------------------------+

1.2. Для общин:                +-----------------------------------------+

Полное наименование            |                                         |

(в соответствии с              |                                         |

учредительными документами)    +-----------------------------------------+

Сведения о местонахождении     +-----------------------------------------+

(в соответствии с              |                                         |

учредительными документами)    +-----------------------------------------+

Контактный номер телефона      +-----------------------------------------+

                               |                                         |

                               +-----------------------------------------+

2. Сведения о водных биологических ресурсах:

Район добычи (вылова) полных биологических ресурсов	Вид водных экологических ресурсов	Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Сроки добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Количество орудий лова, их вид, технические характеристики, способы добычи (вылова) водных биологических ресурсов
1	2	3	4	5

     3.  Сведения о рыболовном участке (если рыболовство осуществляется с

предоставлением  рыболовного  участка)  или районе добычи (вылова) водных

биологических  ресурсов  (в  случае,  если рыболовство осуществляется без

предоставления рыболовною участка):

     3.1.  Реквизиты  договора  о  представлении  в пользование заявителю

рыболовного участка для осуществления традиционного рыболовства: ________

_________________________________________________________________________

     3.2.  Район добычи (вылова) водных биологических ресурсов (в случае,

если рыболовство осуществляется без предоставления рыболовного  участка):

_________________________________________________________________________

     4. Сведения об используемых для добычи (вылова) судах: _____________

_________________________________________________________________________

     Тип.  название судов, находящихся в собственности заявителя, и (или)

реквизиты    и    срок    действия  договора  аренды  судов,  сведения  о

судовладельце (если рыболовство осуществляется с использованием судов)

     5.  Сведения  о  допущенных  заявителем  нарушениях законодательства

Российской Федерации в области рыболовства за предыдущий календарный год:

_________________________________________________________________________

     6.  Сведения  о  добыче  (вылове)  водных  биологических ресурсов за

предыдущий год: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Сведения  о  полномочиях липа на осуществление действий от имени

заявителя: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N и дата доверенности

  +----------------------------------------------------------------------+

Я,|                                                                      |

  +----------------------------------------------------------------------+

Ф.И.О.,  адрес  субъекта,  серия,  номер   паспорта,  дата   выдачи,  кем

выдан    даю   согласие  оператору  персональных  данных  -  Департаменту

сельского  хозяйства  и  продовольственных  ресурсов Вологодской области,

находящемуся    по   адресу:  г. Вологда,  ул. Предтеченская.  д. 19.  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

передачу  по  запросу  третьим  лицам в рамках установленных полномочий и

требований   действующего  законодательства,  использование  и  проверку)

указанных  в заявке моих персональных данных в соответствии с Федеральным

законом  от  27  нюня  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью

предоставления  водных  биологических  ресурсов  в  пользование. Согласие

действует  с момента подачи заявки до момента его отзыва. Даю согласие на

постоянное  хранение  персональных  данных. О последствиях моего отказа в

предоставлении персональных данных предупрежден.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "27.07.2006"

Руководитель общины (лицо,

уполномоченное на подписание

заявки) или лицо, относящееся

к малочисленным народам

_____________________________

____________________ (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ года

м.п.