Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета при Губернаторе Вологодской области

Приложение 1
к Положению

                                                                    Форма

                              АНКЕТА

              кандидата в члены общественного совета

               при Губернаторе Вологодской области

                 (заполняется собственноручно)

                                                             +-----------+

1. Фамилия _________________________________________         |   Место   |

Имя ________________________________________________         |   для     |

Отчество _______________________________________________     |фотографии |

                                                             |           |

                                                             +-----------+

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование
5. Послевузовское профессиональное образование (при наличии)

     6.  Выполняемая работа за последние 3 года (включая учебу в высших и

средних   специальных  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Основные профессиональные достижения за последние три года ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.  Опыт участия в общественной работе (участие в качестве эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Чего бы Вы  хотели  добиться,  участвуя в  работе  общественного

совета: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Опишите  значимые  проекты,  разработанные  или реализованные с

Вашим участием. Какие общественные проблемы удалось решить с их помощью?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи), e-mail ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"____________ 20__ г.                           ______________________

                                                          (подпись)