Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Пензенской области
06.12.2023 N 1101-пП

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан, проживающих
на территории Пензенской области

                            _____________________________________________

                                        (уполномоченный орган)

                            _____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                            Фамилия _____________________________________

                            Имя _________________________________________

                            Отчество ______________________ (при наличии)

                            Число "______" месяц "______________________"

                            год рождения ________________________________

                            Адрес места жительства (пребывания):

                            Улица: ______________________________________

                            Дом (корпус, строение) ______________________

                            квартира ____________________________________

                                 Населенный пункт (город, село и пр.)

                            _____________________________________________

                            Район _______________________________________

                                           Пензенская область

                            Данные документа, удостоверяющего личность:

                            серия ___________ номер _____________________

                            Когда, кем выдан ____________________________

                            _____________________________________________

                                 Данные документа, подтверждающего

                                регистрацию в системе индивидуального

                                  (персонифицированного) учета(*)

                            ____________ ______-______-______-___________

                            Тел. ________________________________________

                            Адрес электронной почты (при наличии):

                            _____________________________________________

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

прошу назначить мне с ___________________________________________________

года в соответствии с Законом  Пензенской области от 20.12.2004 N 715-ЗПО

"О мерах социальной поддержки  отдельным  категориям граждан, проживающих

на   территории Пензенской области" меры социальной поддержки как

_________________________________________________________________________

 (указать категорию льготника, имеющего право на получение компенсации)

_________________________________________________________________________

 (указываются виды выплат: ЕДК ЖКУ, ЕДВ, ЕДК за телефон, единовременное

                     пособие, ДК за установку телефона)

сделать  перерасчет в связи с изменениями: _____________________________,

в  том  числе  на  совместно  проживающих  со  мной  членов  моей  семьи,

имеющих   право  на  компенсацию  (указываются  данные  о   членах семьи,

проживающих и зарегистрированных на данной  площади, оплачивающих  услуги

по одному лицевому счету):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно со мной, к членам моей семьи (вид, N, серия, дата выдачи, кем выдан)
1
2

     Я подтверждаю, что мы ведем совместное хозяйство.

     Сведения о зарегистрированных гражданах по указанному адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства, документ, подтверждающий родство с заявителем (N, серия, дата выдачи, кем выдан)	Данные паспорта/свидетельства (N, серия, дата выдачи, кем выдан)	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета(*)
1		-	гражданин	-	-
2
3

     Сведения о законном представителе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета(*)	Данные паспорта и документа, подтверждающего его полномочия (N, серия, дата выдачи, кем выдан), телефон, адрес электронной почты (при наличии)
1

     Сведения о жилом  помещении, в котором зарегистрирован(а) (проживаю)

по месту жительства или по месту пребывания:

     -  форма   собственности:  частная  собственность,   государственная

собственность, муниципальная собственность (нужное подчеркнуть);

     - кем является  гражданин (члены его  семьи)  (нужное  подчеркнуть):

собственник, наниматель (нужное подчеркнуть);

     - тип  жилого помещения:  многоквартирный  дом,  индивидуальный  дом

(нужное подчеркнуть);

     -  всего этажей в жилом помещении _______; этаж, на котором проживаю

____;

     - наличие лифта (есть/нет) _____;

     - размер площади: общей _______, жилой ______;

     - количество комнат ______;

     - наличие   приборов  учета  потребления  коммунальных   услуг: свет

(есть/нет) _____, газ (есть/нет) _____, вода (есть/нет) _____.

     О благоустроенности моего жилого помещения сообщаю следующее:

     - наличие электричества (есть/нет) _____;

     - наличие сетевого газоснабжения (есть/нет) _____;

     - наличие сжиженного газоснабжения (есть/нет) _____;

     - вид отопления ________________;

     - вид горячего водоснабжения __________________;

     - вид холодного водоснабжения _______________________;

     - вид водоотведения ______________________;

     - наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет) _____;

     - наличие электрической плиты для пищеприготовления (есть/нет) ____;

     - наличие газового водонагревателя (есть/нет) _____;

     - наличие ванны (есть/нет) _____; размер ванны ______ (можно указать

примерно);

     - наличие душа (есть/нет) _____;

     - наличие санузла (есть/нет) _____.

     Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения:

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата выдачи	Орган выдавший документ
1

     Сведения о договоре найма жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма	Дата рождения	Наименование документа	N документа, дата выдачи
1

     Компенсацию прошу перечислять на мой текущий счет N ________________

в кредитную организацию ___________________________ или выплачивать через

отделение почтовой связи N ________________________ (нужное подчеркнуть).

     Компенсацию  я (и  члены  моей  семьи)  по  другим   основаниям (не)

получаю(ют). Если  члены  семьи получают выплату,  то  указать  по  какой

категории ______________________________________________________________.

     Я не  являюсь  (являюсь)  лицом,  замещающим  на  постоянной  основе

государственные  должности Пензенской  области,  муниципальные  должности

(нужное подчеркнуть).

     Уведомление  о  приостановлении  рассмотрения  заявления,  поданного

лично в орган местного  самоуправления (либо через МФЦ), прошу  направить

(необходимо выбрать один или несколько способов - нужное подчеркнуть):

     - в бумажном виде - из органа местного самоуправления;

     - в электронном виде - на адрес электронной почты.

     Результат предоставления услуги  прошу направить (необходимо выбрать

один или несколько способов - нужное подчеркнуть):

     - в бумажном виде: из уполномоченного органа, МФЦ;

     - в электронном виде: в личном кабинете Порталов.

     Обязуюсь  в месячный  срок  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение размера выплат или их прекращение.

     Мне  известно, что  получение  выплаты  возможно  только  по  одному

основанию  и  в  случае   несообщения   данных,   влияющих   на   выплату

компенсации, удержание  будет произведено в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     С правилами назначения и выплаты компенсации ознакомлен(а).

     Об  ответственности  за  представление  заведомо   ложных   сведений

предупрежден(а).

     Даю  согласие на получение, обработку и передачу  моих  персональных

данных и данных членов моей  семьи (указанных в заявлении) в соответствии

с  Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 149-ФЗ   "Об   информации,

информационных  технологиях и о защите информации" и Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     К заявлению прилагаю  документы (копии документов) (в зависимости от

сложившейся конкретной жизненной ситуации) в количестве ______ шт., в том

числе (необходимое подчеркнуть):

     1) копия  документа, подтверждающего правовые основания  владения  и

пользования жилым  помещением (в случае если право на жилое помещение  не

зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости);

     2) копия   документа  о  рождении,  выданного  компетентным  органом

иностранного  государства, и его  заверенный  перевод  на  русский   язык

в соответствии с законодательством Российской  Федерации (предоставляется

гражданами  в случае  регистрации  рождения  на  территории  иностранного

государства);

     3) копия   документа  о  заключении  брака,  выданного  компетентным

органом иностранного  государства, и его заверенный  перевод  на  русский

язык    в   соответствии   с   законодательством   Российской   Федерации

(предоставляется гражданами в случае  регистрации  брака  на  территории

иностранного государства);

     4)  копия   документа,  подтверждающего   полномочие   представителя

гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина);

     5) копия судебного  постановления об установлении  места  проживания

гражданина и членов  его семьи - в  случае  отсутствия  иных  документов,

подтверждающих место их проживания;

     6) копия судебного  постановления об установлении  факта  проживания

несовершеннолетних    детей    на    территории    Пензенской    области,

подтверждающего совместное  проживание несовершеннолетних детей с матерью

(для   женщин,  награжденных  наградой  Пензенской  области   -   медалью

"Материнская доблесть" I или II степени (при отсутствии  иных документов,

подтверждающих    совместное    проживание    несовершеннолетних    детей

с матерью);

     7) (*) сведения (выписка) о решении  органа опеки  и  попечительства

об установлении  опеки над ребенком (для  женщин,  награжденных  наградой

Пензенской области - медалью "Материнская доблесть" I или II степени);

     8)    (*)    сведения   о   факте    обучения   по    очной    форме

в общеобразовательной организации  либо профессиональной  образовательной

организации  или образовательной  организации  высшего  образования  (для

детей, достигших 18-летнего  возраста, но не более чем до достижения  ими

возраста 23 лет,  являющихся  членами  семей   ветерана  труда,  ветерана

военной  службы и совместно с ним проживающих, находящихся на его  полном

содержании или получающих  от  него  помощь,  которая  является   для них

постоянным и основным источником средств к существованию);

     9)  (*)  сведения  о  жилом  помещении,   содержащиеся   в   Едином

государственном реестре недвижимости, в случае если права  на  указанное

жилое  помещение  зарегистрированы  в  Едином  государственном   реестре

недвижимости;

     10)  (*)  копия   документа   (сведения)  об  отнесении   гражданина

к отдельной категории, подтверждающего право гражданина на компенсацию;

     11)  (*)  сведения  о  назначении   компенсации  в  другом  субъекте

Российской Федерации (в случае изменения места жительства);

     12) (*)  сведения о регистрации  гражданина   по  месту   жительства

в пределах Российской Федерации;

     13) (*) сведения о рождении;

     14) (*) сведения о заключении брака;

     15) (*)  сведения о начислениях, о произведенных платежах за  месяц,

предшествующий   (текущий)   месяцу   подачи   заявления   о   назначении

(перерасчете) компенсации, и характеристиках объектов жилищного фонда;

     16) другие документы _______.

     " " ______________ 20__ г. ___________________________

                                    (подпись гражданина)

     Заявление принято: "______" _________________ 20 ___ г.

и зарегистрировано под N __________ Подпись специалиста _________________

-----------------------------

(*) - представляются гражданином по собственной инициативе.

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

     принял ____________________________________________________________.

     Дата ___________________________________

     Входящий номер документа _______________

     Подпись специалиста ____________________

     Контактный телефон _____________________