Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Пензенской области
06.12.2023 N 1101-пП

Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан, проживающих
на территории Пензенской области

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                        (уполномоченный орган)

                              ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              Фамилия ___________________________________

                              Имя _______________________________________

                              Отчество ____________________ (при наличии)

                              Число "___" месяц "_______________________"

                              год рождения ______________________________

                                  Адрес места жительства (пребывания):

                              Улица: ____________________________________

                              Дом (корпус, строение) ____________________

                              квартира __________________________________

                                  Населенный пункт (город, село и пр.)

                              ___________________________________________

                              Район _____________________________________

                                            Пензенская область

                              Данные документа, удостоверяющего личность:

                              серия ___________, номер __________________

                              Когда, кем выдан __________________________

                              ___________________________________________

                                   Данные документа, подтверждающего

                                 регистрацию в системе индивидуального

                                    (персонифицированного) учета(*)

                                       ________ ____-___-____-__

                              Тел. ______________________________________

                              Адрес электронной почты (при наличии):

                              ___________________________________________

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу назначить мне с ___________________________ ежемесячную компенсацию

                         (число, месяц, год)

расходов на оплату жилого  помещения и коммунальных  услуг, в  том  числе

взноса на капитальный  ремонт общего  имущества  в  многоквартирном  доме

(далее - компенсация),  в  соответствии  с  Законом   Пензенской  области

от 30.11.2018 N 3270-ЗПО "О мерах социальной  поддержки по оплате  жилого

помещения и  коммунальных  услуг,  предоставляемых  отдельным  категориям

граждан,  проживающих на территории  Пензенской  области",  по  категории

________________________________________________________________________,

 (указать категорию льготника, имеющего право на получение компенсации

              (N, дата выдачи документа, срок действия))

в  том  числе  на  совместно  проживающих  со  мной  членов  моей  семьи,

имеющих  право  на  компенсацию   (указываются  данные  о   членах семьи,

проживающих и зарегистрированных на данной  площади, оплачивающих  услуги

по одному лицевому счету):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно со мной, к членам моей семьи (вид, N, серия, дата выдачи, кем выдан)
1
2
3
4
5
6
7

     Я подтверждаю, что мы ведем совместное хозяйство.

     Сделать перерасчет в связи с изменениями: _________________________.

     Сведения о зарегистрированных гражданах по указанному адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства, документ, подтверждающий родство с гражданином (N, серия, дата выдачи, кем выдан)	Данные паспорта/свидетельства (N, серия, дата выдачи, кем выдан)	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета(*)
1		-	гражданин	-	-
2
3
4
5
6
7
8
9
10

     Сведения о представителе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета(*)	Данные паспорта и документа, подтверждающего его полномочия (N, серия, дата выдачи, кем выдан), телефон, адрес электронной почты (при наличии)
1

     Сведения о жилом  помещении, в котором зарегистрирован(а) (проживаю)

по месту жительства или по месту пребывания:

     -  форма   собственности:  частная  собственность,   государственная

собственность, муниципальная собственность (нужное подчеркнуть);

     - кем является  гражданин (члены его  семьи)  (нужное  подчеркнуть):

собственник, наниматель (нужное подчеркнуть);

     - тип  жилого помещения:  многоквартирный  дом,  индивидуальный  дом

(нужное подчеркнуть);

     -  всего этажей в жилом помещении _______; этаж, на котором проживаю

____;

     - наличие лифта (есть/нет) _____;

     - размер площади: общей _______, жилой ______;

     - количество комнат ______;

     - наличие   приборов  учета  потребления  коммунальных   услуг: свет

(есть/нет) _____, газ (есть/нет) _____, вода (есть/нет) _____.

     О благоустроенности моего жилого помещения сообщаю следующее:

     - наличие электричества (есть/нет) _____;

     - наличие сетевого газоснабжения (есть/нет) _____;

     - наличие сжиженного газоснабжения (есть/нет) _____;

     - вид отопления ________________;

     - вид горячего водоснабжения __________________;

     - вид холодного водоснабжения _______________________;

     - вид водоотведения______________________;

     - наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет) _____;

     - наличие  электрической   плиты  для  пищеприготовления  (есть/нет)

_____;

     - наличие газового водонагревателя (есть/нет) _____;

     - наличие ванны (есть/нет) ________; размер ванны ___________ (можно

указать примерно);

     - наличие душа (есть/нет) _____;

     - наличие санузла (есть/нет) _____.

     Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения:

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата выдачи	Орган выдавший документ
1

     Сведения о договоре найма жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма	Дата рождения	Наименование документа	N документа, дата выдачи
1

     Компенсацию прошу перечислять на мой текущий счет N ________________

в кредитную организацию _________________________________ или выплачивать

через отделение связи N ___________________________ (нужное подчеркнуть).

     Компенсацию  я (и  члены  моей  семьи)  по  другим   основаниям (не)

получаю(ют). Если члены  семьи получают  выплату,  то  указать  по  какой

категории ___________________________.

     Уведомление  о  приостановлении  рассмотрения  заявления,  поданного

лично в орган  местного самоуправления (либо через МФЦ), прошу  направить

(необходимо выбрать один или несколько способов - нужное подчеркнуть):

     - в бумажном виде - из органа местного самоуправления;

     - в электронном виде - на адрес электронной почты.

     Результат предоставления услуги прошу направить (необходимо  выбрать

один или несколько способов - нужное подчеркнуть):

     - в бумажном виде: из уполномоченного органа, МФЦ;

     - в электронном виде: в личном кабинете Порталов.

     Обязуюсь  в месячный  срок  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение размера выплат или их прекращение.

     Мне  известно, что  получение  выплаты  возможно  только  по  одному

основанию  и  в  случае   несообщения    данных,   влияющих   на  выплату

компенсации, удержание  будет произведено в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     С правилами назначения и выплаты компенсации ознакомлен(а).

     Об   ответственности  за  представление   заведомо  ложных  сведений

предупрежден(а).

     Даю  согласие на получение, обработку и передачу  моих  персональных

данных и данных членов моей  семьи (указанных в заявлении) в соответствии

с  Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 149-ФЗ   "Об   информации,

информационных   технологиях  и  о  защите  информации"  (с  последующими

изменениями)   и    Федеральным    законом   от   27.07.2006     N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с последующими изменениями).

     К заявлению прилагаю  документы (копии документов) (в зависимости от

сложившейся конкретной жизненной ситуации) в количестве ______ шт., в том

числе (необходимое подчеркнуть):

     1) копия  документа, подтверждающего правовые основания  владения  и

пользования жилым  помещением (в случае если право на жилое помещение  не

зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости);

     2) копия  документа о  рождении,  выданного  компетентными  органами

иностранного   государства, и его  заверенный перевод  на  русский   язык

в соответствии с законодательством Российской  Федерации (предоставляется

гражданами  в случае  регистрации  рождения  на  территории  иностранного

государства);

     3) копия  документа  о  заключении  брака,  выданного  компетентными

органами иностранного  государства, и его заверенный перевод  на  русский

язык   в   соответствии   с   законодательством    Российской   Федерации

(предоставляется  гражданами в случае  регистрации  брака  на  территории

иностранного государства);

     4)  копия   документа,  подтверждающего   полномочие   представителя

гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина);

     5)  (*)  сведения  о  жилом   помещении,   содержащиеся   в   Едином

государственном  реестре недвижимости, в случае если права  на  указанное

жилое   помещение  зарегистрированы  в  Едином  государственном   реестре

недвижимости;

     6)  (*)   копия   документа   (сведения)  об  отнесении   гражданина

к отдельной категории, подтверждающего право  гражданина  на  компенсацию

(за исключением инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов);

     7)  (*)  сведения  о  назначении   компенсации  в  другом   субъекте

Российской Федерации (в случае изменения места жительства);

     8) (*) сведения  о  регистрации   гражданина  по  месту   жительства

в пределах Российской Федерации;

     9) (*) сведения о наличии  инвалидности и ее  группе  (при  наличии)

(для инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов);

     10) (*) сведения о рождении;

     11) (*) сведения о заключении брака;

     12) (*) сведения о начислениях, о произведенных  платежах, за месяц,

предшествующий   (текущий)   месяцу   подачи   заявления   о   назначении

(перерасчете) компенсации и характеристиках объектов жилищного фонда;

     13) другие документы ________.

     " " ______________ 20__ г. _________________________

                                  (подпись гражданина)

     Заявление принято: "______" _______________ 20___ г.

и зарегистрировано под N _________ Подпись специалиста __________________

-----------------------------

(*) - представляются гражданином по собственной инициативе.

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

     принял ____________________________________________________________.

     Дата ___________________________________

     Входящий номер документа _______________

     Подпись специалиста ____________________

     Контактный телефон _____________________