Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
06.12.2023 N 1101-пП

Приложение
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки лицам,
указанным в части 2 и пункте 2 части 3 статьи 1
Закона Пензенской области от 03.12.2004 N 693-ЗПО
"О мерах социальной поддержки отдельных категорий
квалифицированных работников, работающих и проживающих
в сельских населенных пунктах и (или) рабочих поселках,
поселках городского типа на территории Пензенской области"
(с последующими изменениями)

                              ___________________________________________

                                    (орган местного самоуправления)

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              Фамилия ___________________________________

                              Имя _______________________________________

                              Отчество ____________________ (при наличии)

                              Число "__" месяц "________________________"

                              год рождения ______________________________

                              Адрес места жительства (пребывания):

                              Улица: ____________________________________

                              Дом (корпус, строение) ____________________

                              квартира __________________________________

                                   Населенный пункт (город, село и пр.)

                              ___________________________________________

                              Район _____________________________________

                                           Пензенская область

                              Данные документа, удостоверяющего личность:

                              серия ___________, номер __________________

                              Когда, кем выдан __________________________

                              ___________________________________________

                                  Данные документа, подтверждающего

                                 регистрацию в системе индивидуального

                                    (персонифицированного) учета(*)

                                       ________ ____-___-____-__

                              Тел. ______________________________________

                              Адрес электронной почты (при наличии):

                              ___________________________________________

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу назначить мне с __________________________________________________:

                                    (число, месяц, год)

     - ежемесячную денежную  компенсацию на возмещение расходов по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг (далее - компенсация);

     - денежную  компенсацию  расходов на оплату  жилых  помещений, в том

числе взноса на капитальный  ремонт общего  имущества  в  многоквартирном

доме,  отопления  и  освещения   (далее   -   компенсация)   (необходимое

подчеркнуть),

     в соответствии с Законом Пензенской области от 03.12.2004  N 693-ЗПО

"О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  квалифицированных

работников, работающих и проживающих  в  сельских  населенных   пунктах и

(или) рабочих поселках, поселках городского типа на территории Пензенской

области" (далее - Закон), по категории __________________________________

                                          (указать категорию льготника,

                                           имеющего право на получение

                                                   компенсации)

     Сведения о представителе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета(*)	Данные паспорта и документа, подтверждающего его полномочия (N, серия, дата выдачи, кем выдан), телефон, адрес электронной почты (при наличии)
1

     Компенсацию прошу перечислять на мой текущий счет N ________________

в кредитную организацию ___________________________ или выплачивать через

отделение почтовой связи N ________________________ (нужное подчеркнуть).

     Компенсацию по другим основаниям (не) получаю.

     Уведомление  о  приостановлении  рассмотрения  заявления,  поданного

лично в орган  местного самоуправления (либо через МФЦ), прошу  направить

(необходимо выбрать один или несколько способов - нужное подчеркнуть):

     -  в  бумажном  виде  -  из  органа  местного   самоуправления  (для

квалифицированных  работников, указанных в пунктах 4 и 7 части 2 статьи 1

Закона);

     -  в  электронном   виде  -  на   адрес   электронной   почты   (для

квалифицированных  работников, указанных в пунктах 4 и 7 части 2 статьи 1

Закона).

     Результат предоставления услуги  прошу направить (необходимо выбрать

один или несколько способов - нужное подчеркнуть):

     -  в    бумажном    виде:    из    учреждения,    организации   (для

квалифицированных   работников,   указанных  в  пунктах 1-3,  4-1, 5 и  6

части 2, пункте 2 части 3 статьи 1 Закона);

    - в  бумажном  виде: из  органа  местного  самоуправления,  МФЦ  (для

квалифицированных  работников, указанных в пунктах 4 и 7 части 2 статьи 1

Закона);

     -  в   электронном   виде:   в   личном   кабинете   Порталов   (для

квалифицированных  работников, указанных в пунктах 4 и 7 части 2 статьи 1

Закона).

     Обязуюсь в  месячный  срок  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение размера выплат или их прекращение.

     Мне  известно, что  получение  выплаты  возможно  только  по  одному

основанию   и  в  случае  несообщения   данных,   влияющих   на   выплату

компенсации, удержание  будет произведено в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     С правилами назначения и выплаты компенсации ознакомлен(а).

     Об  ответственности  за  представление   заведомо  ложных   сведений

предупрежден(а).

     Даю  согласие на получение, обработку и передачу  моих  персональных

данных и данных  членов моей семьи (указанных в заявлении) в соответствии

с   Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 149-ФЗ   "Об   информации,

информационных  технологиях и о защите информации" и Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     К заявлению  прилагаю документы (копии  документов)  (в  зависимости

от категории квалифицированного работника) в количестве ______ шт., в том

числе (необходимое подчеркнуть):

     1)  копия   документа,  подтверждающего   полномочия   представителя

(в случае подачи документов представителем квалифицированного работника);

     2)  копии  документов  о  трудовой  деятельности,   трудовом   стаже

(за периоды до 1 января 2020 года);

     3)  сведения  о  произведенных   платежах  -  для  квалифицированных

работников, указанных в пункте 2 части 3 статьи 1 Закона;

     4) (*) сведения о трудовой  деятельности (за периоды после 1  января

2020 года);

     5) (*) справка, подтверждающая факт  возникновения права  на  пенсию

или факт назначения пенсии (для неработающих пенсионеров);

     6) другие документы _________.

" " ______________ 20__ г. ______________________________________

                           (подпись квалифицированного работника)

Заявление принято: "______" __________________ 20___ г.

и зарегистрировано под N __________ Подпись специалиста _________________

-----------------------------

(*) - представляются заявителем по собственной инициативе.

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

     принял ____________________________________________________________.

     Дата ___________________________________

     Входящий номер документа _______________

     Подпись специалиста ____________________

     Контактный телефон _____________________