Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Пензенской области
06.12.2023 N 1101-пП

Приложение N 1
к Порядку
предоставления компенсации расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном
доме, лицам, указанным в пункте 13 части 1 статьи 1 Закона
Пензенской области от 20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах
социальной поддержки отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Пензенской области"
(с последующими изменениями)

Форма заявления

Заявление о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме одиноко проживающим неработающим собственникам жилых помещений, достигшим возраста семидесяти и восьмидесяти лет, а также проживающим в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп, собственникам жилых помещений, достигшим возраста семидесяти и восьмидесяти лет

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                        (уполномоченный орган)

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              Фамилия ___________________________________

                              Имя _______________________________________

                              Отчество ____________________ (при наличии)

                              Число "___" месяц "_______________________"

                              год рождения ______________________________

                              Адрес места жительства:

                              Улица: ____________________________________

                              Дом (корпус, строение) ____________________

                              квартира __________________________________

                              Населенный пункт (город, село и пр.)

                              ___________________________________________

                              Район _____________________________________

                              Пензенская область

                              Данные документа, удостоверяющего личность:

                              серия __________ номер ____________________

                              Когда, кем выдан __________________________

                              ___________________________________________

                              Данные документа, подтверждающего

                              регистрацию в системе индивидуального

                              (персонифицированного) учета(*)

                              ________ ____-___-____-__

                              Телефон ___________________________________

                              Адрес электронной почты (при наличии):

                              ___________________________________________

                              Заявление

     Прошу  назначить  мне в  соответствии с Законом  Пензенской  области

от 20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории   Пензенской  области"  компенсацию

расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего   имущества

в   многоквартирном   доме   (далее  -  Закон   N 715-ЗПО,   компенсация)

_________________________________________________________________________

                    (указывается категория льготника)

Сделать перерасчет в связи с изменениями: _______________________________

                                            (места жительства, состава

                                             семьи, собственника жилого

                                                  помещения и т.п.)

     Сведения о зарегистрированных гражданах по указанному адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства, документ, подтверждающий родство с заявителем (N, серия, дата выдачи, кем выдан)	Данные паспорта/свидетельства (N, серия, дата выдачи, кем выдан)	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета(*)
1		-	гражданин	-	-
2

     Сведения о законном представителе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета(*)	Данные паспорта и документа, подтверждающего его полномочия (N, серия, дата выдачи, кем выдан), телефон, адрес электронной почты (при наличии)
1

Компенсацию прошу перечислять на мой текущий счет N _____________________

в кредитную организацию ___________________________ или выплачивать через

отделение почтовой связи N ________________________ (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  о  приостановлении  рассмотрения  заявления,  поданного

лично в орган местного  самоуправления (либо через МФЦ), прошу  направить

(необходимо выбрать один или несколько способов - нужное подчеркнуть):

     - в бумажном виде - из органа местного самоуправления;

     - в электронном виде - на адрес электронной почты.

     Результат предоставления услуги прошу направить (необходимо  выбрать

один или несколько способов - нужное подчеркнуть):

     - в бумажном виде: из уполномоченного органа, МФЦ;

     - в электронном виде: в личном кабинете Порталов.

     Обязуюсь  в месячный  срок  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение размера выплат или их прекращение.

     Мне   известно,  что   получение   компенсации  возможно  по  одному

основанию (за исключением  граждан, указанных в части 3 статьи 4-2 Закона

N 715-ЗПО)  и  в   случае   несообщения   данных,   влияющих  на  выплату

компенсации, удержание будет  произведено в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     С правилами назначения и выплаты компенсации ознакомлен (а).

     Об  ответственности  за  представление   заведомо  ложных   сведений

предупрежден(а).

     Даю согласие на получение,  обработку и передачу  моих  персональных

данных и данных членов  моей семьи (указанных в заявлении) в соответствии

с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 149-ФЗ  "Об   информации,

информационных  технологиях и о защите информации" и Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     К заявлению прилагаю  документы (копии  документов)  (в  зависимости

от сложившейся конкретной жизненной ситуации) в количестве ___ шт., в том

числе (необходимое подчеркнуть):

     1)  копия  документа  о  трудовой   деятельности,   трудовом   стаже

(за периоды до 1 января 2020 года);

     2) копия документа о трудовой  деятельности, трудовом  стаже  членов

семьи  гражданина (за периоды  до  1  января  2020  года)  (для  граждан,

проживающих в составе  семьи, состоящей только из  совместно  проживающих

неработающих граждан пенсионного  возраста и (или) неработающих инвалидов

I и (или) II групп);

     3) копия  документа, подтверждающего  правовые основания  владения и

пользования  жилым помещением, в случае если право на жилое помещение  не

зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости;

     4)  копия   документа,  подтверждающего   полномочие   представителя

гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина);

     5)  (*)  сведения  о  жилом   помещении,   содержащиеся   в   Едином

государственном реестре  недвижимости, в случае если права  на  указанное

жилое   помещение  зарегистрированы  в  Едином  государственном   реестре

недвижимости;

     6) (*) сведения о трудовой  деятельности (за периоды после 1  января

2020 года);

     7) (*)  сведения о трудовой  деятельности  членов  семьи  гражданина

(за периоды после 1 января 2020 года) (для граждан, проживающих в составе

семьи, состоящей  только из совместно  проживающих  неработающих  граждан

пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп);

     8)  (*)  копия   документа   (сведений)  об   отнесении   гражданина

к отдельной категории, подтверждающего право гражданина на компенсацию;

     9)  (*)  сведения  о  назначении   компенсации  в  другом   субъекте

Российской  Федерации (в случае  изменения  места  жительства  или  места

пребывания);

     10) (*) сведения  о  регистрации  гражданина  по  месту   жительства

и месту пребывания в пределах Российской Федерации;

     11) (*) сведения о наличии  инвалидности и ее группе  (при наличии);

     12) другие документы _____________________.

     " " ______________ 20__ г. ________________________

                                  (подпись гражданина)

     Заявление принято: "________" _________________ 20___ г.

и зарегистрировано под N __________ Подпись специалиста _________________

-----------------------------

(*) - представляются гражданином по собственной инициативе.

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

     принял ____________________________________________________________.

     Дата ___________________________________

     Входящий номер документа _______________

     Подпись специалиста ____________________

     Контактный телефон _____________________