Приложение N 4. Заявление родителей (законных представителей) ребенка либо представителя заявителя о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

                                        Директору

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (наименование учреждения)

                                        _________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                                        проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                                        e-mail:__________________________

                                        паспорт серия _______N __________

                                        _________________________________

                                        (кем выдан, дата выдачи)

                              Заявление N 

Прошу предоставить путевку для моего ребенка ___________________________,

                              (фамилия, имя) (число, месяц, год рождения)

в загородный оздоровительный лагерь (ЗОЛ), в лагерь с дневным пребыванием

(ЛДП), в санаторно-оздоровительное учреждение (СОУ)

"_______________________________________________________________________"

                           (наименование)

на период ____________ смена (_______________________).

                               срок проведения смены

О себе сообщаю следующие сведения:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Прошу информировать  меня  о  ходе  предоставления  муниципальной  услуги

(отметить любым значком):

По адресу электронной почты:_____________

По телефону:_____________________________

Согласен  на   предоставление   подлинников  документов  другим  законным

представителем ребенка

                                     ____________________________________

                                                      (подпись заявителя)

                                    _____________________________________

                                                  (дата подачи заявления)

                      Расписка в приеме документов

"________" ___________20___ года ________________________________________

                                              (ФИО заявителя)

подал (а) заявление о представлении для _________________________________

                                               (ФИО ребенка)

путевки в _______________________________________________________________

                   (наименование уполномоченной организации)

на период ______________________ смена (_______________________________).

                                             срок проведения смены

Заявлению присвоен регистрационный номер _______________________________.

Документы принял:

________________________________

(должность)

________________________________

(личная подпись)

________________________________

(фамилия, инициалы)