Приложение. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
от 6.12.2023 N 2140

Заявление
о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В государственное казенное учреждение краснодарского края - управление социальной защиты населения в

 ___________________________________________________________________

                   (наименование района, города)

Сведения о заявителе ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя отчество (при наличии))

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Телефонный номер, адрес электронной почты (при наличии) _________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан		Место рождения

адрес регистрации по месту жительства (месту  пребывания)  на  территории

Краснодарского края ____________________________________________________.

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

вид представителя _______________________________________________________

                         (по доверенности, законный представитель)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

      (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, дата и место рождения)

телефонный номер, адрес электронной почты (при наличии) _________________

     Прошу назначить (пересчитать, возобновить) компенсацию  расходов  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг  в  соответствии  с  Законом

Краснодарского края от 28 июля 2006 г. N 1070-КЗ "О  компенсации  жителям

Краснодарского края расходов на оплату жилого  помещения  и  коммунальных

услуг", Законом Краснодарского края от 15  декабря  2004 г.   N 808-КЗ "О

мерах социальной поддержки  отдельных  категорий  жителей  Краснодарского

края" как _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (указать льготную категорию заявителя)

номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию, орган,

выдавший документ, ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

срок действия льготной категории ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (для перерасчета или возобновления указать основание)

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Количество комнат
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (если имеются сведения)
СНИЛС (если имеются сведения)
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения (если имеются сведения)
Сведения о договоре социального найма или договора найма (поднайма) жилого помещения государственного или муниципального жилищного фонда (заполняются при наличии)
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения (заполняется при заключении договора с физическим лицом) (заполняются при наличии)
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления, подвид (если имеются сведения)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу жилого помещения, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства по отношению к заявителю	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1
2
3
4
5
6
7
8

Компенсацию прошу направить:

	Реквизиты
Почта	адрес получателя
Банк	данные получателя средств
	БИК или наименование банка
	корреспондентский счет
	номер счета заявителя

Результат предоставления услуги хочу получить:

в бумажном виде

	в многофункциональном центре	_______________________________________________________ (указать адрес)
	в органе, принимающем решение

в электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена).

Я предупрежден(а), что при наступлении обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (изменение состава семьи, видов жилищно-коммунальных#

# помещения и коммунальных услуг, изменение места жительства и т.д.), я обязана) известить УСЗН в течение 2-х недель со дня наступления обстоятельств.

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

"___" _____________ г.  ______________________  ____________________

                         (подпись заявителя)    (фамилия, инициалы)

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные документы:

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные документы:

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник отдела адресного предоставления мер социальной поддержки

Н.И. Ролик