Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципального имущества во временное владение и (или) пользование

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   на предоставление муниципального имущества во временное владение и

                         (или) пользование 1

     Прошу предоставить следующее имущество:

вид объекта:____________________________________________________________;

наименование объекта:___________________________________________________;

реестровый номер объекта:_______________________________________________;

адрес (местоположение) объекта:_________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта:___________________________________;

вид разрешенного использования:_________________________________________;

марка, модель___________________________________________________________;

государственный регистрационный номер___________________________________;

идентификационный номер судна___________________________________________;

иные   характеристики  объекта,   помогающие   его  идентифицировать   (в

свободной форме):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в________________________________________________________________________

        (вид владения и (или) пользования: аренда, безвозмездное

            пользование, постоянное (бессрочное) пользование)

для целей________________________________________________________________

                             (цель использования)

сроком на______________ с "___" ____________20_ по "___" ____________20_.

            (период)

     Сведения о заявителе, являющемся  физическим  лицом,  индивидуальным

предпринимателем:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии):_______________________

________________________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность:________________________

________________________________________________________________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность:______________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность:____________________________;

ОГРНИП__________________________________________________________________;

СНИЛС___________________________________________________________________;

ИНН_____________________________________________________________________;

номер телефона:_________________________________________________________;

адрес электронной почты:________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом: 2

полное   наименование     юридического     лица     с    указанием    его

организационно-правовой формы:__________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________;

номер телефона:_________________________________________________________;

адрес электронной почты:________________________________________________;

почтовый адрес:_________________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся представителем заявителя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии):______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность:_______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность:______________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность:____________________________;

номер телефона:_________________________________________________________;

адрес электронной почты:________________________________________________.

     Способ получения результата услуги:

                           +-+    +-+

на адрес электронной почты:| | да;| | нет;

                           +-+    +-+

                                            +-+    +-+

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):| | да;| | нет;

                                            +-+    +-+

с использованием личного кабинета на  Едином  портале  (в  случае  подачи

                                                  +-+    +-+

заявления через личный кабинет на Едином портале):| | да;| | нет;

                                                  +-+    +-+

                                  +-+    +-+

посредством почтового отправления:| | да;| | нет;

                                  +-+    +-+

_______________                   ________________/______________________

    (дата)                           (подпись)             (ФИО)

_____________________________

1 Ручное заполнение сведений в  интерактивной  форме  услуги  допускается

только в случае невозможности получения указанных сведений  из  цифрового

профиля посредством СМЭВ или витрин данных.

2 В случае направления  запроса  посредством  ЕПГУ  формирование  запроса

осуществляется  посредством  заполнения  интерактивной  формы  на   ЕПГУ,

сведения  об   идентификаторах  юридического  лица   или  индивидуального

предпринимателя   могут   быть   автозаполнены   посредством  информации,

содержащейся в ЕСИА.