Приложение

Приложение
к приказу Министерства
экологии и устойчивого развития
Сахалинской области
от 30 ноября 2023 г. N 1-3.06-773/23

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
экологии и устойчивого развития
Сахалинской области
государственной услуги
по организации и проведению
государственной экологической
экспертизы объектов
регионального уровня

            ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

   ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

                         РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _____________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Адрес места нахождения и фактический адрес (в случае, если имеется) _____

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

инн _____________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

огрн ____________________________________________________________________

       (государственный регистрационный номер записи о создании

                           юридического лица)

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Физическое лицо

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) _________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

ИНН (для индивидуального предпринимателя) _______________________________

ОГРН (для индивидуального предпринимателя) ______________________________

            (государственный регистрационный номер записи о

              регистрации индивидуального предпринимателя)

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Прошу организовать и провести  государственную  экологическую  экспертизу

документации в отношении объекта государственной экологической экспертизы

регионального уровня:

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта государственной экологической экспертизы)

1.  Информация   о   наличии   положительного/отрицательного   заключения

государственной экологической экспертизы в отношении заявленного объекта

_________________________________________________________________________

   (реквизиты распоряжения об утверждении заключения государственной

       экологической экспертизы с указанием органа, проводившего

              государственную экологическую экспертизу)

2. Информация о наличии (об отсутствии) положительных заключений и  (или)

документов согласований органов исполнительной власти  и органов местного

самоуправления, получаемых в установленном  законодательством  Российской

Федерации порядке

_________________________________________________________________________

  (реквизиты заключений (согласований) с указанием наименования органа)

3. Информация о наличии (об  отсутствии)  заключений  федеральных органов

исполнительной власти по объекту государственной экологической экспертизы

в случае его  рассмотрения указанными  органами и заключений общественной

экологической экспертизы в случае ее проведения

_________________________________________________________________________

   (реквизиты заключений с указанием наименования федерального органа

      исполнительной  власти,  а  также  наименования и реквизитов

     организации, проводившей общественную экологическую экспертизу)

4.  Информация  об  обсуждении   объекта   государственной  экологической

экспертизы  с  гражданами  и общественными организациями (объединениями),

организованном органами местного самоуправления

_________________________________________________________________________

     (реквизиты протоколов, оформленных по результатам обсуждений,

       с указанием наименования органов местного самоуправления)

5. Информация о наличии заключений общественной экологической  экспертизы

_________________________________________________________________________

     (реквизиты заключений общественной экологической экспертизы с

        указанием наименования юридических лиц, их проводивших)

Приложения:

1. Опись  документов,  представляемых  на  государственную  экологическую

экспертизу;

2.

3.

___________________________ ________________ ____________________________

 (должность (при наличии))  (подпись, печать     (Ф.И.О. (отчество,

                             (при наличии))   в случае, если имеется))

М.П."