Приложение N 1. Журнал сформированных справок (сведений) об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган (форма по КНД 1115139)

Приложение N 1
к письму ФНС России
от 6 декабря 2023 г. N БС-4-11/15314@

Форма по КНД 1115139

Код налогового органа ¹

Журнал
сформированных справок (сведений) об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган
за ____ год

Данные медицинской организации/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность:

ИНН

КПП ²

Наименование организации/Фамилия, имя, отчество ³ индивидуального предпринимателя

N п/п	Номер справки (сведения)	Номер корректировки	Налогоплательщик						Признак	Пациент 5						Сумма расходов		Фамилия, имя, отчество 3 выдавшего справку	Дата формирования	Статус 6
			Фамилия, имя, отчество 3	ИНН 4	Дата рождения	Код вида документа	Серия, номер	Дата выдачи		Фамилия, имя, отчество 3	ИНН 4	Дата рождения	Код вида документа	Серия, номер	Дата выдачи	По коду услуги 1	По коду услуги 2
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

------------------------------

¹ Указывается код налогового органа по месту нахождения организации (месту нахождения обособленного подразделения организации) либо по месту жительства индивидуального предпринимателя.

² Указывается код причины постановки на учет, присвоенный налоговым органом по месту нахождения организации либо (месту нахождения обособленного подразделения организации).

³ Отчество указывается при наличии.

⁴ ИНН указывается при наличии.

⁵ Заполняется, если налогоплательщик не является пациентом (по графе 10 значение 0).

⁶ Указывается "Бумажный носитель" или имя файла в формате передачи данных в электронной форме в зависимости от способа формирования сведения.

------------------------------