Приложение N 3. Заявление о выплате единовременного пособия, представляемое военнослужащими и гражданами (при увольнении военнослужащего с военной службы или при отчислении с военных сборов гражданина, призванного на военные сборы, в связи с признанием их не годными к военной службе вследствие военной травмы)

Приложение N 3
к Порядку (пункт 9), утвержденному
приказом ФСО России
от 2 ноября 2023 г. N 138

Рекомендуемый образец

              ______________________________________________________

                 (наименование должности руководителя (начальника)

              ______________________________________________________

                    подразделения органов государственной охраны)

              ______________________________________________________

                      (воинское звание, фамилия, инициалы)

              от ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

              гражданство___________________ дата рождения _________

              адрес  места  жительства   (регистрации)   или   места

              пребывания: __________________________________________

              удостоверение личности (паспорт) серия и N____________

              выдано________________________________________________

                                 (кем и когда выдано)

              ИНН___________________________________________________

                                   (при наличии)

              телефон:______________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о выплате единовременного пособия

     Прошу  выплатить  мне  единовременное пособие в  связи  с  моим

увольнением  с  военной  службы  (отчисления   с   военных   сборов)

____________________________________________________________________

    (причина увольнения: увечье, травма, контузия либо заболевание,

____________________________________________________________________

        полученные при исполнении обязанностей военной службы)

     Выплату прошу произвести переводом на открытый мною  банковский

счет N _____________________________________________________________

(номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его  полные

                          платежные реквизиты)

     Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем_______

                                               (получал, не получал)

"____"__________ ____г.                         ____________________

        (дата)                                   (подпись заявителя)