Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к постановлению
администрации
города Перми
от 06.12.2023 N 1380
В
_______________________________________
_______________________________________
(наименование территориального органа
администрации города Перми)
Заявление
о переводе помещения
от _____________________________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
паспорт: _______________________________________________________________,
реквизиты регистрационных документов и адрес места нахождения (для
индивидуальных предпринимателей и юридических лиц): _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(свидетельство о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя, общества с ограниченной ответственностью, закрытого
акционерного общества и так далее)
контактный телефон: ____________________________________________________,
действующего(ей) от имени ______________________________________________,
_________________________________________________________________________
на основании_____________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(доверенность от "_____" ______________________ 20___ г. N _____________)
собственник(и) помещения: _______________________________________________
________________________________________________________________________,
реквизиты документов о государственной регистрации права собственности:
________________________________________________________________________,
информация об обременении правами других лиц:
________________________________________________________________________.
Примечание: документы, удостоверяющие полномочия, прилагаются к
заявлению (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке
копии).
Место нахождения помещения: Пермский край, г. Пермь,
ул. ______________________________, дом/корпус/строение ________________,
кв./комната ____________________, подъезд ___________, этаж ____________.
Прошу разрешить перевод ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(с переустройством и (или) перепланировкой, реконструкцией - нужное
указать)
помещения, занимаемого на основании _____________________________________
________________________________________________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки переводимого помещения.
_________________________________________________________________________
Срок производства ремонтно-строительных работ: ________________ мес.
Режим производства ремонтно-строительных работ: с __________ час. до
____________ час. в ________________________ дни.
Обязуюсь(емся):
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
копия документа, удостоверяющего личность Заявителя (паспорт);
копия документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя,
а также удостоверяющего его личность в случае, если интересы Заявителя
представляет представитель Заявителя;
протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном
доме, содержащий решение об их согласии на перевод жилого помещения в
нежилое помещение;
согласие каждого собственника всех помещений, примыкающих к
переводимому помещению, на перевод жилого помещения в нежилое помещение;
правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники
или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии) на __________ л.;
план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае
если переводимое помещение является жилым, технический паспорт помещения)
на _________ л.;
поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;
подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
(проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или)
перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в
качестве жилого или нежилого помещения) на __________ л.;
иные документы: ____________________________________________________
________________________________________________________________________.
(доверенности, уставные, регистрационные документы и другие)
Мною выбирается следующий способ выдачи результата предоставления
муниципальной услуги:
почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
лично в МФЦ;
лично в Территориальном органе.
Я уведомлен(а) о сроке выдачи результата предоставления
муниципальной услуги "______" _______________ 20____ г.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие _______________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес территориального органа администрации города Перми)
на обработку следующих персональных данных, необходимых для
предоставления муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в жилое помещение":
фамилия, имя, отчество;
номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате
его выдачи и выдавшем органе;
адрес места жительства (проживания);
адрес электронной почты для корреспонденции (в случае предоставления
такого адреса).
Настоящее согласие предоставляется: на сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение
персональных данных.
Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и
действует в течение срока хранения документов, установленного для
хранения официальных документов.
Согласие может быть отозвано полностью или частично в любое время на
основании письменного заявления субъекта персональных данных,
направленного в территориальный орган администрации города Перми в
произвольной форме.
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ____________ 20__ г. _____________________/________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20__ г. _____________________/________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г.
N _______________________________________________________________________
Расписку получил "_______" ____________________ 20_____ г.
_________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
__________________________________ _______________________________
(должность, Ф.И.О. должностного (подпись)
лица, принявшего заявление)
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Постановление Администрации города Перми от 6 декабря 2023 г. N 1380 "О внесении изменений в отдельные правовые акты администрации... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.