Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации
города Перми
от 06.12.2023 N 1380

                                    В

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                         администрации города Перми)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя - физического лица,

                                    наименование заявителя - юридического

                                                     лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (Ф.И.О. представителя заявителя,

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                                 полномочия)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (юридический и почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (контактные телефоны заявителя или

                                           представителя заявителя)

                               Заявление

     о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

     Прошу признать садовый дом жилым домом/жилой дом садовым домом.

                          (ненужное зачеркнуть)

     Собственник(и) садового дома или жилого дома *: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Местонахождение садового дома или жилого дома: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                   образование, район, улица, дом)

     Кадастровый номер садового дома или жилого дома: ___________________

________________________________________________________________________.

     Кадастровый номер земельного участка, на котором расположен  садовый

дом или жилой дом: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Почтовый адрес или адрес электронной почты: ________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения решения и иных документов (нужное указать):

      почтовое отправление с уведомлением о вручении;

      электронная почта;

      получение лично в государственном бюджетном  учреждении  Пермского

края    "Пермский   краевой   многофункциональный   центр  предоставления

государственных и муниципальных услуг";

      получение  лично  в территориальном  органе  администрации  города

Перми, в который подается настоящее заявление.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие _______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес территориального органа администрации города Перми)

на    обработку   следующих   персональных   данных,   необходимых    для

предоставления муниципальной услуги "Признание садового дома жилым  домом

и жилого дома садовым домом":

     фамилия, имя, отчество;

     номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения  о  дате

его выдачи и выдавшем органе;

     адрес места жительства (проживания);

     адрес электронной почты для корреспонденции (в случае предоставления

такого адреса).

     Настоящее согласие предоставляется: на сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  уничтожение

персональных данных.

     Настоящее согласие вступает  в  силу  с  момента  его   подписания и

действует  в  течение  срока  хранения  документов,    установленного для

хранения официальных документов.

     Согласие может быть отозвано полностью или частично в любое время на

основании   письменного   заявления   субъекта       персональных данных,

направленного  в  территориальный  орган  администрации  города   Перми в

произвольной форме.

Выдана расписка в получении документов   "______" ____________ 20_____ г.

N _____________________

Расписку получил                         "_____" ______________ 20____ г.

Подпись _______________________               ___________________________

                (Ф.И.О.)                               (подпись)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

     ________________________

     * Для физических лиц указываются фамилия, имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер телефона;

     для  представителя  физического  лица  указываются     фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты  доверенности,  которая   прилагается к

заявлению.

     Для      юридических       лиц             указываются наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.